Хирургическое лечение портальной гипертензии

53Методы хирургического лечения портальной гипертензии. Заслуги отечественных ученых – Экка, Павлова, Богораза в разработке методов оперативного лечения портальной гипертензии

Хирургическое лечение портальной гипертензии

Показания:Цирроз печени при наличии асцита икровотечений из расширенных вен желудка,пищевода и прямой кишки.

Существуеттри типа операции для лечения портальнойгипертензии:

1.ангиоанастомозы

2.органоанастомозы

3.создание дренажа

Цельюэтих операций является разгрузкаворотной вены и отведение асцитическойжидкости.

Портокавальныйангиоанастомозы между воротной и нижнейполой веной отводят кровь в нижнюю полуювену, уменьшая давление в воротной венеи устраняют главную опасность.

К операциямэтого типа относится: наложение соустьямежду воротной и нижней полой веной (операция Экка, 1877), между верхнейбрыжеечной и нижней полой венами(операция Богораза, 1912), между селезеночнойи левой почечной венами.

В советскомСоюзе развитию этих операций способствовалоиспользование механическогососудосшивающего аппарата.

Сосзданиепортокавальных органоанастомозовзаключается в искусственном спаянииорганов портальной системы с тканямии органами, отдающих кровь в системуполых вен. Так, в результате сшиванияобразуются спайки между печенью,сальником и диафрагмой(омето-гепато-диафрагмолпексия), междусальником и почкой ( ометоренопексия),сшивание сальника с париетальнойбрюшиной (операция Тальма).

Созданиедренажей для отведения асцитическойжидкости заключается в том, что вырезаютучастки пристеночной брюшины (операцияКальба).

Кроме этих операцийпровидится спленэктомия, перевязкаобщей печеночной артерии.

54. Спленопортография и трансумбиликальная портография, их значение в диагностике портальной гипертензии и заболеваний печени

Это основные методы портогепатографии.

Спленопортография. рентгенологическийметод получения изображения сосудовпортальной системы после введения в ихпросвет контрастного вещества.

Пункция селезёнки—контраст поv.lienalis—v.porta—обзорный снимок

Трансумбиликальная портография -выполняют через обнаженную оперативнымспособом мочеточниковым катетеромпупочную вену(её косопоперечно вскрывают,бужируют, вводят контрастчерез катетер,делают одновременно снимок)После ушиваютдо катера, через него в дальнейшем вводятлекарственные в-ва.

Метод применяется редко, так как в 20-30% случаев у детей старшего возрастатехнически не удается восстановитьдостаточную для проведения ангиографиипроходимость пупочной вены. Ангиографическиеисследования выявляют участки нарушенияпортального кровотока, топографическиеособенности и пути коллатеральногосброса крови в систему полых вен.

55.Хирургическая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных путей. Холецистэктомия: показания, техника операции. Понятие о хирургическом лечении атрезии желчных путей

Хирургическая анатомия желчногопузыря и внепеченочных желчных протоков.

Ж.пуз.(ves.fellea)лежит на нижней поверхности печени;внепеченочные жел.прот. (ductuscysticus,hepaticus,choledochus)заложены между листкамипеченочно-двенадцатипертсной связки.Пузырь и протоки проецируются в собственнонадчревной области.

Скелетотопия: Ж.пуз.лежит на уровнедуги IXребра,L1.

Синтопия: сверху и спереди- печень;слева-привратник; справа и снизу –печеночный изгиб ободочной кишки,поперечноободочная кишка. ТелоЖ.Пуз.находится на поперечноободочнойкишке, шейка-на луковице 12пк, а дновыдается из преднижнего края печенипримерно на 3 см и примыкает к брюшнойстенке. Ж.пуз.может располагаться втолще печени (анктрипеченочное положение)или совсем отсутствовать.

Пузырный протое (ductcyst.)покрыт со всех сторон брюшиной. Путемслияния его с печеночным образуетсяобщий желчный.

Печеночный проток составляется их двухветвей соответственно правой и левойдолям печени. Позади него проходитправая ветвь печеночной артерии.

Общий желчный проток. Длина 6-8см, проходитвдоль свободного края печеночно-12псвязки, затем позади нисходящей части12пк. На уровне середины нисход частиduct.

choledochusпрободаетзадн стенку кишки и открывается, слившисьс протоком поджелуд железы на вершинебольшого сосочка (фатерова сосочка).

Вместе слияния протока поджелуд жедезыс общим желчным образуетсяampullahepayopacreatica. В окружностиампулы, в толще соска имеетсяч сфинктерОдди.

Отделыобщегожелчногопротока:pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, parsduodenalis.

Холецистэктомия (Островерхов с.612)

Показания: 1. хронич.рецидивирующийхолецистит(калькулезный и бескаменый)в случае длительного безуспешногоконсервативного лечения.

2. Неотложные: гангрена,прободение желчного пузыря.

Техника операции.

Хорошим доступом является разрез поФедорову. Его начинают по срединнойлинии ниже мечевидного отростка, ведутна несколько см вниз, а затем вправопараллельно реберной дуге, на 2-3 см нижеее.

Часто пользуются слегка выпуклымкнизу разрезом Курвуазье, идущим такжевдоль реберной дуги. Удобен длявмешательств на желчных путях угловойразрез по Рио-Бранко.

; его начинают нижемечевидного отростка и ведут по срединнойлинии вниз; не доходя нескольких см допупка, разрез поворачивают вправо и послегка дугообразной линии направляютк концу XIребра.

В медиальной части указанных разрезовпересекают прямую мышцу живота, в толщекоторой перевязывают a.epigastricasup.В латеравльной части раны последовательноразрезают наружную, внутреннюю ипоперечные мышцы живота, поперечнуюфасцию и брюшину.

После вскрытия брюшной полости правуюдолю печени приподнимают кверху, апоперечноободочную и 12-тип. кишкиоттесняют книзу. Печень удерживаютспец.прямоугольным зеркалом илинепосрественно рукой с помощью марлевойсалфетки. Производят осмотр и пальпациюжелчног пузыря, желчных путей и окруж-ихорганов.

Удаление желчного пузыря призводятлибо от дна, либо от шейки. При обоихспособах важнейшим моментом операцииявляется выделение и перевязка пузырнойартерии и пузырного протока в областипеченочно-12тип.связки.

этот моментсвязан с опасностью поврежденияпеченочной артерии или ее ветвей, атакже воротной вены; случайная иливынужденная перевязка артерии вызываетнекроз печени, а при ранении воротнойвены возникает трудно останавливаемоекровотечение. Перед удалением желчногопузыря операц.поле д.б.

изолировано 3мямарлевыми салфетками: одну укладываютвниз на 12тип.кишку и поперечноободочнуюкишки, другую – м\у печенью и верхнимполюсом почки к винслову отверстию, 3ю-на желудок.

 Лечение атрезиижелчевыводящих путейзаключается в проведении операциипортоэнтеростомии. Наилучшие результатыдостигаются, еслиоперацию производят в возрасте до 8 нед.В большинстве случаев выполняютрадикальное иссечение всей остаточнойткани желчныхпротоков, включая желчный пузырь.

Атрезияраспространяется выше бифуркациипортальной вены до уровня капсулыпечени. Диссекция должна включать всюткань выше ветвей v. porta.   Проксимальныежелчные протоки, располагающиеся надвенами, срезают до уровня печени.

Цель такогорадикального иссечения открытие мелкихпеченочных протоков, выходящих из печении распространяющихсяна глубину лишь 1 мм в фиброзную ткань подкапсулой печени. Операция заканчиваетсяналожением анастомоза обычной петлитонкой кишки по Ру с границами иссе ченнойфиброзной ткани.

В послеоперационномпериоде больным следуетназначать витамин К для поддержаниянормальной свертываемости крови, авведение антибиотиков и инфузионнуютерапию продолжают до восстановленияперистальтики. Для стимуляциижелчеотделения применяют холестирамини фенобарбитал.

   Бактериальныйхолангит, характеризующийся лихорадкойи увеличением содержаня сывороточногобилирубина, наблюдался у 40% детей послепортоэнтеростомии. Лечение состоит вназначении антибиотиков широкогоспектра действия с последующей коррекциейлечения по результатам посева крови.

Портальная гипертензия вследствиефиброза или цирроза печенинаблюдалась у 67% детей через2,5 года после портоэнтеростомии. Этиосложнения чаще встречаются у детей,перенесших повторныехолангиты, а также в техслучаях, когда после операции сохраняетсяжелтуха.   У86% детей,оперированных в возрасте до 8 нед, желтухабыла купирована.

Операция была успешной у41 % детей, оперированных в возрасте от8 до 12 нед, и у 22% детей, которые на моментоперации были старше 12 нед. Такимобразом, ранняядиагностика является основой хорошихрезультатов хирургического лечения.Без лечения доживают до 2 лет 5% детей,5-летняя выживаемостьбольных с несиндромальной формой атрезиижелчных путей, прооперированныхв благоприятныесроки, превышает 60%,причем возрастает число больных,достигших 20 лет.   Атрезияжелчевыводящих путей являетсянаиболее частым показанием к пересадкепечени у детей.

56. Хирургическаяанатомия поджелудочной железы. Вариантывзаимоотношения общего желчного протокаи выводного протока поджелудочнойжелезы. Оперативные доступы к поджелудочнойжелезе.(539-541,618-620, Островерхов)

А)Поджелудочная железа располагаетсязабрюшинно, позади желудка, в верхнейполовине живота. Функционально ианатомически она связана с двенадцатиперстнойкишкой, печенью и желудком.

Поджелудочнаяжелеза проецируется на переднюю брюшнуюстенку по горизонтальной линии,соединяющей концы VII—VIII ребер, или погоризонтальной линии, проходящей черезсередину расстояния между мечевиднымотростком и пупком, что соответствуетуровню тела I поясничного позвонка.Форма может быть вытянутой, дугообразноизогнутой, молотообразной и углообразной.

Поджелудочная железа условно разделяетсяна три отдела: головку, тело и хвост,шейку железы. Головка поджелудочнойжелезы утолщена и приближается по формек неправильному 4-хугольнику, занимаявнутренний изгиб 12-пер кишки, она прочнофиксирована вместе с общим желчным иподжелудочными протоками к ее нисходящейчасти. В переднезаднем направленииголов­ка уплощена.

В ней различаютпереднюю и заднюю поверхности, а такжеверхний и нижний края. Тело поджелудочнойжелезы представля­ет среднюю, наибольшуючасть органа. Правая часть переднейпо­верхности несколько выступаетвперед, образуя сальниковый бугор,tuberomentalepancreatis.На задней поверхности расположенопродоль­ное углубление доя проходящейздесь селезеночной вены.

Хвостподжелудочной железы уплощен и не имеетграней. В нем различают переднюю и заднююповерхности, а также верхний и нижнийкрая. Форма его обычно конусовидная илигрушевидная. Выводная система поджелудочнойжелезы включает мелкие дольковыепротоки, которые впадают в основной идобавочный поджелудочные протоки.

Проток поджелудочной железы(ductuspancreaticus)формируется путем слияния дольковыхпротоков большей части органа ипрослеживается на протя­жении всейжелезы, располагаясь на равном расстоянииот верхнего и нижнего краев ее. В областибольшого дуоденального сосочка онсо­единяется с общим желчным протокомили открывается самостоятельно.

У местасоединения проток поджелудочной железыимеет собственный гладкомышечныйсфинктер. Добавочный проток поджелудочнойжеле­зы (ductuspancreaticusaccessories)располагается в верхнепередних отделахголовки железы. Он соединяется с главнымпротоком в головке, впадает самостоятельнона малом дуоденальном сосочкедвенадцати­перстной кишки. Выделяютжелудочно-поджелудочную,привратниково-поджелудочную иподжелудочно-селезеночную связки.

Длинаподжелудочной железы колеблется от 14до 23 см (чаще 16-17 см). Ширина органа вобласти головки 3—7,5 см (чаще 5 см), вобласти тела — 2-5 см (в среднем 3,5 см), вобласти хвоста — 0,3-3,4 см. Толщина головкив норме 1,3-3,4 см, тела 1,0-2,8 см, хвоста 0,6-2см.

Кровоснаб­жениеголовки поджелудочной железы осуществляетсяглавным образом из передней и заднейартериальных дуг, образованных двумяверхними (из a.gastroduodenalis)и двумя нижними (от начального отделаa.

mesentericasuperior)панкреатодуоденальными артериями. Телои хвост поджелудочной железы снабжаютсякровью из rr.pancreaticiот селезе­ночной артерии. Оттоквенозной крови происходит непосредственнов воротную вену и ее главные притоки —vv.

lienalisetmesentericasuperior.

Регионарнымилимфатическими узлами первого этападля поджелудочной железы являютсяпилорические, панкреатодуоденальные,верхние и нижние поджелудочные, а такжеселезеночные узлы.

Источникамииннервации железы являются чревное,печеночное, верхнебрыжеечное, селезеночноеи левое почечное сплете­ния. Нервныесплетения поджелудочной железыпредставляют собой мощную рефлексогеннуюзону, раздражение которой может вызватьшоковое состояние.

Б)Наблюдаетя 4 разновидности типов слиянияподжелуд. и общего желчного протоков,которые играют не малую роль в патологииподжел жел.(См рис выше).

Вариантывпадения общего желчного и панкреатическогопротоков в двенадцатиперстную кишку:

а– общий желчный проток;

б– вирсунгов проток;

в– поджелудочная железа;

г– слизистая оболочка двенадцатиперстнойкишки

Доступык поджелудочной железе (схема).

1- через желудочно-ободочную связку;

2- через брыжейку поперечной ободочнойкишки;

3- путем отделения большого сальника отпоперечной ободочной кишки.

В)Хотя поджелудочная железа располагаетсяв забрюшинном пространстве и по отношениюк брюшине лежит экстраперитонеально,оперативные вмешательства на этоморгане чаще осуществляются из верхнегосрединного лапаротомического разреза.К железе можно подойти тремя путями. 1.

Через желудочно-ободочную связку, длячего ее рассекают в бессосудистомучастке, ближе к большой кривизнежелудка. Проникнув в сальниковую сумку,отодвигают желудок кверху, а поперечнуюободочную кишку с ее брыжейкой — книзу.2.Через бры­жейку поперечной ободочнойкишки. 3. Путем отделения большогосальника от поперечной ободочной кишки.

Кроме того, применяется доступ черезмалый сальник путем рассеченияпеченочно-желудочной связки междунижним краем печени и малой кривизнойжелудка.

Источник: https://studfile.net/preview/1778962/page:27/

Классификация операций при портальной гипертензии

Хирургическое лечение портальной гипертензии
Показаниями к оперативному вмешательству при портальной гипертензии являются: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, спленомегалия, гиперспленизм и асцит.

Существует классификация операций, выполняемых при портальной гипертензии.

I. По виду выполняемой операции выделяют следующие типы:

1. Межсосудистые анастомозы: Спленоренальный анастомоз; Мезентерикокавальный анастомоз; Прямой портокавальный анастомоз; Перитонеовенозное шунтирование;

2. Паллиативные операции: Перевязка ветвей чревного ствола; Спленэктомия: Органоанастомозы: Пишеводно-кардиальная резекция и гастрэктомия; Операции, дренирующие брюшную полость; Операции при продолжающемся кровотечении из вен пищевода.

II. По времени выполнения выделяют следующие типы операций:

  • 1. Экстренные операции – проводятся на высоте кровотечения при безуспешности его остановки другими методами лечения. Характеризуются высокой послеоперационной летальностью, особенно у пациентов с выраженным нарушением печеночной функции. По данным разных авторов послеоперационная смертность достигает 9-20% при классе цирроза А, 18-37% при классе цирроза В и 60-80% при классе цирроза С.
  • 2. Операции первичной профилактики – проводятся при наличии варикозных вен и отсутствии в анамнезе кровотечения, однако статистически значимого улучшения выживаемости по сравнению с группами пациентов, получивших медикаментозную терапию и эндоскопическое лечение, при этом не отмечено. 3. Операции вторичной профилактики (элективные) – выполняются в ранние сроки после кровотечения и являются наиболее перспективным методом оперативного лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка при ПГ.

III. В зависимости от механизма действия выделяют две основные группы операций:

  • 1. Направленные на декомпрессию портальной системы – шунтирующие операции.
  • 2. Прекращающие приток крови в ВРВ пищевода и желудка путем разобщения венозных систем воротной и верхней полой вен – разобщающие операции.

Противопоказаниями для оперативного вмешательства при ПГ являются: декомпенсированная портальная гипертензия, наличие активного воспалительного процесса в печени, выраженные проявления печеночно-клеточной недостаточности.

Сущность операций, проводимых при портальной гипертензии

Спленоренальный анастомоз – это вид соустья между системой воротной и нижней полой вены наиболее распространен среди других портакавальных ангиоанастомозов.

Спленоренальный анастомоз впервые был выполнен в 1967 г. Д. Вареном.

Метод базируется на создании двух изолированных зон давления в брюшной полости: низкого давления в левой половине брюшной полости (за счет оттока крови из гастроэзофагеальной области через короткие вены желудка и левую желудочно-сальниковую вену в селезенку, а оттуда через анастомоз «конец в бок» с левой печеночной веной в систему нижней полой вены) и высокого давления в правой половине (за счет сохраненного мезентериального венозного притока в воротную вену), что препятствует дальнейшему снижению портальной перфузии и значительно уменьшает вероятность развития послеоперационной энцефалопатии. В дальнейшем были предложены анастомозы между левой желудочной и левой почечными венами, анастомоз «бок в бок» между нижней брыжеечной и нижней полой венами, анастомозы с использованием аутовенозной и синтетических вставок. Расширенная селезеночная вена и лигирование селезеночной артерии.

Портокавальный анастомоз – это анастомоз, который обеспечивает переход крови из воротной вены в системы верхней и нижней полых вен.

[attention type=yellow]
Парциальное портокавалъное шунтирование осуществляют с помощью анастомозов «бок в бок» и «Н»-типа малого диаметра (8-10 мм), выполняемых с любым сосудом портальной системы, кроме воротной вены.
[/attention]

При этом типе операции с одной стороны, обеспечивают декомпрессию портальной системы, достаточную для регрессии варикоза вен и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений; с другой – сохраняют редуцированный воротный кровоток для поддержания удовлетворительной функции печени.

Абдоминальный парацентез – при данной операции механически механически асцитическая жидкость из брюшной полости через прокол кожи в области пупка. Специальный клапан позволяет осуществлять процедуру многократно.

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование заключается в создании искусственного внутрипеченочного канала между печеночной веной и крупным стволом воротной вены и установке в него металлического саморасправляющегося стента.

Эта методика позволяет практически всегда остановить кровотечение, в том числе и рефракторное к другим видам терапии.

Процедуру выполняют под местной анестезией, ее этапы включают: пункцию яремной вены, проведение катетера в среднюю печеночную вену, пункцию воротной вены (иглой, проведенной по катетеру), расширение пункционного канала баллоном (по установленному через иглу проводнику), постановку стента. Основным недостатком методики является практически неизбежное развитие печеночной энцефалопатии, высокая ее сложность и малая доступность в условиях нашей страны.

Операция М. Д. Пациоры – представляет собой прошивание кровоточащих вен пищевода и кардиального отдела желудка.

Из абдоминального доступа выполняется гастротомия, прошивание и перевязка вен дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка. При проведении этого вмешательства ранняя послеоперационная летальность довольно низкая – до 15%.

[attention type=red]
В тоже время отмечается высокая частота рецидивов кровотечения в раннем послеоперационном периоде (10-20%) и в течение последующих 5 лет (45-60%).
[/attention]

Перитонеовенозное шунтирование. На брюшину накладывают кисетный шов, в центре которого делают отверстие и через него вводят заборную трубку в брюшную полость. Под кожей живота и грудной клетки делают туннель до правой ключицы. В туннеле проводят шунт, выполняя дополнительный разрез кожи над ключицей. Выделяют внутреннюю или наружную яремную вену и в нее вводят отводящий катетер.

Оменопариетопексия – создание обходных сосудистых коллатералей путем подшивания большого сальника к передней брюшной стенке.

Операции, способствующие отведению асцитической жидкости – перитонеально-венозное шунтирование (клапаны Левина, Денвера), лимфовенозный анастомоз.

Радикальные операции (удаление опухолей, кист, тромбов, вскрытие абсцессов, обширные резекции печени вместе с опухолью, экстирпация пораженной печени с пересадкой здоровой.

Дренирование брюшной полости. Операция Кальба (1916). В области бедренных треугольников иссекают участки париетальной брюшины и мышц диаметром до 3–4 см. Лапаротомный разрез ушивают наглухо, в результате, асцитическая жидкость всасывается подкожной клетчаткой.

Дренирование брюшной полости. Ронте (отведение жидкости в сосудистое русло). Большую подкожную вену выделяют на протяжении 10–15 см и пересекают, периферический конец ее перевязывают, а центральный заворачивают кверху и вшивают в отверстие брюшины над паховой связкой.

В 1964 г.

Уалкер предложил операцию, идея которой состоит в разобщении систем воротной и верхней полой вен путем полного пересечения пищевода или желудка с последующим восстановлением их целостности – трансторакальную пищеводную транссекцию с ручным эзофагоэзофагоанастомозом. При торакотомии достигается хороший доступ к источнику кровотечения и быстрая его остановка, однако из-за травматичности выполнения при этой операции отмечается высокая летальность (30-70%).

Спленэктомия. Хотя спленэктомия как самостоятельная операция ведет к снижению портального давления, однако это практически не влияет на размер варикозных вен и частоту рецидива кровотечений из них и поэтому не оказывает значимого клинического эффекта.

В тоже время, удаление селезенки сопровождается ростом летальности, связанной с частым развитием таких послеоперационных осложнений, как внутрибрюшное кровотечение, абсцессы, тромбоз воротной вены, развитие аспленической геморрагической тромбоцитопении. В связи с этим показания к спленэктомии как к самостоятельной операции при ПГ в настоящее время резко сужены.

Они ограничиваются тремя ситуациями: 1) сегментарной внепеченочной ПГ, когда болезнь проявляется в основном профузными кровотечениями из варикозных вен желудка вследствие непроходимости селезеночной вены; 2) сосудистой фистулой между селезеночной артерией и селезеночной веной, приводящей к ПГ вследствие перегрузки объемом крови; 3) при инфантилизме у подростков, когда удаление селезенки больших размеров ведет к быстрой нормализации физических параметров организма.

Источник: https://studwood.ru/1596578/meditsina/klassifikatsiya_operatsiy_portalnoy_gipertenzii

Хирургическое лечение портальной гипертензии

Хирургическое лечение портальной гипертензии
При невозможности консервативного ведения, включая эндоскопическую склеротерапию и лигирование, или при его неэффективности, требуется проведение хирургического лечения портальной гипертензии.
Идеально, когда оперативное вмешательство выполняется при соответствующей подготовке пациента.

Неотложные или срочные операции сопряжены с более высоким риском. Кроме того, большинство хирургов предпочитают улучшить показатели гемостаза, подготовить ЖКТ, получить информированное согласие пациента, а также оценить функцию печени для планирования оптимального лечения.

Оценка по Чайлду, МТСЗП, возраста, причины цирроза и общего состояния здоровья пациента представляет огромное значение для назначения лечения.

Приверженность лечению и готовность пациента к сотрудничеству, способность следовать назначениям представляют наиболее важные факторы при выборе способа лечения, требующего многократного проведения процедур с высокой вероятностью неэффективности, таких как длительная фармакологическая терапия с повторной эндоскопической склеротерапией и перевязкой варикозных вен. Бесспорное влияние на комплаентность оказывает длительный прием пропранолола и нитратов, требующий от пациента надлежащей дисциплины и способный привести к снижению его работоспособности. Для эффективности многократных сеансов склеротерапии и лигирования варикозных вен требуется значительная готовность и желание пациента сотрудничать с врачом. До выбора способа радикального лечения следует ответить на ряд вопросов:

  1. Насколько активно заболевание печени?
  2. Каковы резервы печеночной клетки?
  3. Существует ли возможность неоперативного лечения?
  4. Улучшит ли состояние пациента портальная декомпрессия, селективная деваскуляризация или трансплантация?
  5. Правильно ли выбрано время для оперативного вмешательства?

Ответы на эти вопросы помогут хирургу в назначении наилучшего лечения для каждого отдельного пациента. Варианты радикального лечения включают трансплантацию печени, портальную декомпрессию посредством хирургического шунтирования или ТВПШ, а также деваскуляризацию.

Трансплантация печени в лечении 

Сразу же после остановки кровотечения следует рассмотреть варианты радикального лечения. Наилучший вариант для пациентов с циррозом и портальной гипертензией – трансплантация печени. Однако этот метод лечения наиболее трудоемок и требует высокой комплаентности. Сложность оперативного вмешательства, а также ограниченная доступность донорских органов делают трансплантацию печени непригодной в качестве лечения первой линии. В 1967 г. доктор Томас Старцл (Штарул) первым сообщил о пациенте с циррозом печени, прожившем 13 мес после трансплантации печени. Успехи в иммуносупрессии, получении донорских органов, хирургической технике и анестезии позволили снизить периоперационную летальность и улучшить долговременную выживаемость после трансплантации. В настоящее время трансплантация печени выполняется приблизительно в 70 центрах США. Хотя эта операция – радикальное лечение, для определения ее применимости к конкретному пациенту следует рассмотреть ряд положений. Окончательная необходимость в трансплантации решается при определении печеночного резерва. В трансплантации нуждаются пациенты с циррозом печени и кровотечением, обусловленным портальной гипертензией, при минимальном или недостаточном печеночном резерве. Точное определение печеночного резерва всегда представляло достаточно серьезную проблему. На сегодняшний день чаще всего используют оценку при помощи МТСЗП. Оценка по МТСЗП, равная или превышающая 18, указывает на неизбежную потребность в трансплантации, а оценка в 13 баллов предусматривает необходимость в трансплантации печени в будущем. Некоторым пациентам, нуждающимся в трансплантации печени, ее не проводят ввиду отсутствия донорской печени в регионе их проживания. Несмотря на совершенствование медицинской транспортировки, данная проблема остается актуальной. Трансплантация и последующая иммуносупрессивная терапия могут быть недоступными для пациентов без достаточной материальной обеспеченности. В качестве хороших кандидатов для трансплантации не рассматривают пациентов в активной фазе алкогольной зависимости, пациентов со значительной вирусной нагрузкой при вирусном гепатите и ВИЧ. Учитывая эпидемиологию цирроза печени в США, трансплантация печени позволяет устранить портальную гипертензию у большого числа пациентов. Существует значительная нехватка донорских органов. Трансплантация, по возможности, не должна выполняться в экстренном порядке, поскольку в этом случае невозможно проведение адекватной оценки показаний к операции, а также психосоциологического обследования и коррекции. Пациенты с острым кровотечением из варикозных вен зачастую слишком ослаблены, чтобы перенести трансплантацию печени. Трансплантация печени не всегда гарантирует успешное излечение. Даже после исключения алкоголиков, пациентов с избыточной вирусной нагрузкой и тяжелобольных, после этой операции все еще остается достаточно высокая периоперационная летальность и частота отторжения пересаженного органа в течение первого года. Тем не менее, у пациентов, переживших 1 год после трансплантации печени, наблюдается высокая долгосрочная выживаемость и функциональная активность трансплантата. Следует подчеркнуть, что определяющим критерием для трансплантации печени служит функциональный печеночный резерв. В терминальной стадии заболевания печени, при короткой ожидаемой продолжительности жизни обязательно необходимо рассмотреть возможность трансплантации, оказать пациенту психологическую и финансовую поддержку. Если резерв печеночных функций адекватен для продолжительной жизни после остановки кровотечения и восстановление общего состояния пациента, то при надлежащем контроле вирусной нагрузки трансплантацию можно отложить.

Оперативная портальная декомпрессия при портальной гипертензией

При неэффективности неоперативных методов лечения кровотечения из варикозных вен у пациентов с адекватным печеночным резервом или при высоком риске повторных кровотечений следует рассмотреть возможность проведения портальной декомпрессии. Она может производиться как путем традиционных оперативных вмешательств, так и малоинвазивных при помощи лучевого наведения, например ТВПШ. Хирургическое портокавальное шунтирование может быть селективным или неселективным, в зависимости от расположения шунта. Селективное шунтирование направлено на декомпрессию. В его цели не входит снижение общего портального давления. При неселективном шунтировании декомпрессия пищеводно-желудочного комплекса варикозно расширенных сосудов происходит вследствие снижения брыжеечного и портального венозного давления. Неселективное шунтирование в свою очередь разделяется на полное и частичное в зависимости от степени достигаемой декомпрессии. Полное неселективное шунтирование полностью разгружает портальную систему с остаточным градиентом давления воротная вена/НПВ около нуля. Выделяют следующие разновидности этого типа шунтирования: «конец-в-бок», «бок-в-бок» и Н-образный портокавальный шунт большого диаметра (16 мм); Мезокавальный шунт большого диаметра и проксимальный спленоренальный шунт. Эти виды шунтирования в настоящее время не применяются и представляют лишь исторический интерес. При неселективном частичном шунтировании градиент давления воротная вена/НПВ стремится к своему нормальному значению. Примерами частичного шунтирования являются: Н-образный портокавальный шунт малого диаметра (8 мм и 10 мм), узкий портокавальный шунт «бок в бок» (10 мм) и мезокавальный шунт малого диаметра. Селективное шунтирование напрямую не снижает градиент давления между воротной веной и НПВ. Оно селективно разгружает пищеводно-желудочный комплекс варикозно расширенных вен. Наиболее распространенный селективный шунт – спленоренальный шунт, часто упоминаемый как шунт Уоррена. Совсем недавно широкое распространение получило ТВПШ. Ниже этот способ шунтирования рассмотрен более детально. Он позволяет проводить портальную декомпрессию без абдоминальной операции. Шунт представляет собой стент, вводимый через трансюгулярный доступ, который, проходя через паренхиму печени, соединяет воротную вену с печеночной веной. Степень портальной декомпрессии определяется диаметром используемого стента.

Ключевые моменты хирургического лечения портальной гипертензии

  • Измененное психическое состояние пациента с циррозом печени и портальной гипертензией (энцефалопатия) – предостерегающий признак плохого печеночного резерва и, до его купирования, служит противопоказанием к шунтированию.  
  • Допплеровское исследование воротной вены полезно для определения ее проходимости Помимо этого используются КТ, ангиография. Шунтирование проводится на воротной вене достаточного калибра с хорошей проходимостью. 
  • Пациенты с портальной гипертензией и кровотечением должны проходить лечение в отделении интенсивной терапии. Необходимо обеспечить защиту дыхательных путей пациента, произвести переливание соответствующих объемов кристаллоидов, эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. При интенсивной терапии может оказаться полезным инвазивный мониторинг (например, при помощи катетера Сван-Ганца). Необходимо раннее начало инфузии октреотида. В отделении обязательно должно находиться эндоскопическое оборудование и зонд Сенгстакена-Блэйкмора. Исследование зонда S-B показало его адекватность, безопасность и эффективность.  
  • Для пациентов с портальной гипертензией характерна тромбоцитопения. Однако от переливания тромбоцитарной массы следует воздержаться ввиду ее малой эффективности из-за быстрой секвестрации тромбоцитов в селезенке
  • Шунтирование – ТВПШ быстро получило широкое распространение при лечении пациентов с кровотечением из варикозных вен, хотя наиболее оптимально использовать операцию в виде промежуточного этапа перед проведением трансплантации печени.

“,”author”:”Опубликованоadmin”,”date_published”:”2020-08-17T04:14:00.000Z”,”lead_image_url”:null,”dek”:null,”next_page_url”:null,”url”:”http://www.medzapiski.ru/2016/02/blog-post_27.html”,”domain”:”www.medzapiski.ru”,”excerpt”:”Медзаписки – медицинский блог, информация мира медицины о болезнях и здоровье.”,”word_count”:1113,”direction”:”ltr”,”total_pages”:1,”rendered_pages”:1}

Источник: http://www.medzapiski.ru/2016/02/blog-post_27.html

Операции при портальной гипертензии

Хирургическое лечение портальной гипертензии

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО ОрГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ

КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ИМЕНИИ С.С. МИХАЙЛОВА

РЕФЕРАТ

На тему: «Операции при портальной гипертензии»

Выполнила: Заморева А.С.

Проверил: Фатеев И.Н.

Оренбург, 2016 г.

Введение

Причины портальной гипертензии

Классификация операций при портальной гипертензии

Сущность операций, проводимых при портальной гипертензии

Заключение

Список используемой литературы

Введение

Портальная гипертензия – это патологическое состояние, обусловленное повышением давления в системе воротной вены свыше 200 мм вод. ст., что связано с наличием препятствия кровотоку на разных уровнях абдоминальной венозной системы.

Типичными клиническими синдромами нарушенного портального кровотока являются увеличение селезёнки, варикозное расширение вен пищевода и желудка с кровотечением из них, асцит, геморрой.

У некоторых больных также выявляют гепатомегалию и расширение подкожных вен живота или всего туловища.

Портальная гипертензия наиболее часто наблюдается при циррозе печени. Изменение объемной скорости портального кровотока вызывает значительное повышение портального давления, что способствует интенсивному развитию коллатерального кровообращения.

По мере формирования новых анастомозов и открытия существующих соустий дальнейшее нарастание портальной гипертензии замедляется.

Развитие коллатералей в большинстве случаев недостаточное, часто приводит к выраженным дистрофическим изменениям внутренних органов.

Причины портальной гипертензии

Этиологические факторы, приводящие к развитию портальной гипертензии, многообразны. Ведущей причиной выступает массивное повреждение печеночной паренхимы вследствие заболеваний печени: острых и хронических гепатитов, цирроза, опухолей печени, паразитарных инфекций.

Портальная гипертензия может развиваться при патологии, обусловленной внепеченочным или внутрипеченочным холестазом, вторичном билиарном циррозе печени, первичном билиарном циррозе печени, опухолях холедоха и печеночного желчного протока, желчнокаменной болезни, раке головки поджелудочной железы, интраоперационном повреждении или перевязке желчных протоков.

Определенную роль играет токсическое поражение печени при отравлениях гепатотропными ядами.

К развитию портальной гипертензии может приводить тромбоз, врожденная атрезия, опухолевое сдавление или стеноз портальной вены; тромбоз печеночных вен при синдроме Бадда-Киари; повышение давления в правых отделах сердца при рестриктивной кардиомиопатии, констриктивном перикардите. В некоторых случаях развитие портальной гипертензии может быть связано с критическими состояниями при операциях, травмах, обширных ожогах, ДВС-синдроме, сепсисе.

Непосредственными разрешающими факторами, дающими толчок к развитию клинической картины портальной гипертензии, нередко выступают инфекции, желудочно-кишечные кровотечения, массивная терапия транквилизаторами, диуретиками, злоупотребление алкоголем, избыток животных белков в пище.

портальная гипертензия операция кровоток

Классификация операций при портальной гипертензии

Показаниями к оперативному вмешательству при портальной гипертензии являются: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, спленомегалия, гиперспленизм и асцит.

Существует классификация операций, выполняемых при портальной гипертензии.

I. По виду выполняемой операции выделяют следующие типы:

1. Межсосудистые анастомозы: Спленоренальный анастомоз; Мезентерикокавальный анастомоз; Прямой портокавальный анастомоз; Перитонеовенозное шунтирование;

2.

Паллиативные операции: Перевязка ветвей чревного ствола; Спленэктомия: Органоанастомозы: Пишеводно-кардиальная резекция и гастрэктомия; Операции, дренирующие брюшную полость; Операции при продолжающемся кровотечении из вен пищевода.

II. По времени выполнения выделяют следующие типы операций:

1. Экстренные операции – проводятся на высоте кровотечения при безуспешности его остановки другими методами лечения. Характеризуются высокой послеоперационной летальностью, особенно у пациентов с выраженным нарушением печеночной функции. По данным разных авторов послеоперационная смертность достигает 9-20% при классе цирроза А, 18-37% при классе цирроза В и 60-80% при классе цирроза С.

2.

Операции первичной профилактики – проводятся при наличии варикозных вен и отсутствии в анамнезе кровотечения, однако статистически значимого улучшения выживаемости по сравнению с группами пациентов, получивших медикаментозную терапию и эндоскопическое лечение, при этом не отмечено. 3. Операции вторичной профилактики (элективные) – выполняются в ранние сроки после кровотечения и являются наиболее перспективным методом оперативного лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка при ПГ.

III. В зависимости от механизма действия выделяют две основные группы операций:

1.Направленные на декомпрессию портальной системы – шунтирующие операции.

2.

Прекращающие приток крови в ВРВ пищевода и желудка путем разобщения венозных систем воротной и верхней полой вен – разобщающие операции.

Противопоказаниями для оперативного вмешательства при ПГ являются: декомпенсированная портальная гипертензия, наличие активного воспалительного процесса в печени, выраженные проявления печеночно-клеточной недостаточности.

Сущность операций, проводимых при портальной гипертензии

Спленоренальный анастомоз – это вид соустья между системой воротной и нижней полой вены наиболее распространен среди других портакавальных ангиоанастомозов.

Спленоренальный анастомоз впервые был выполнен в 1967 г. Д. Вареном.

Метод базируется на создании двух изолированных зон давления в брюшной полости: низкого давления в левой половине брюшной полости (за счет оттока крови из гастроэзофагеальной области через короткие вены желудка и левую желудочно-сальниковую вену в селезенку, а оттуда через анастомоз «конец в бок» с левой печеночной веной в систему нижней полой вены) и высокого давления в правой половине (за счет сохраненного мезентериального венозного притока в воротную вену), что препятствует дальнейшему снижению портальной перфузии и значительно уменьшает вероятность развития послеоперационной энцефалопатии. В дальнейшем были предложены анастомозы между левой желудочной и левой почечными венами, анастомоз «бок в бок» между нижней брыжеечной и нижней полой венами, анастомозы с использованием аутовенозной и синтетических вставок. Расширенная селезеночная вена и лигирование селезеночной артерии.

Портокавальный анастомоз – это анастомоз, который обеспечивает переход крови из воротной вены в системы верхней и нижней полых вен.

[attention type=yellow]
Парциальное портокавалъное шунтирование осуществляют с помощью анастомозов «бок в бок» и «Н»-типа малого диаметра (8-10 мм), выполняемых с любым сосудом портальной системы, кроме воротной вены.
[/attention]

При этом типе операции с одной стороны, обеспечивают декомпрессию портальной системы, достаточную для регрессии варикоза вен и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений; с другой – сохраняют редуцированный воротный кровоток для поддержания удовлетворительной функции печени.

Абдоминальный парацентез – при данной операции механически механически асцитическая жидкость из брюшной полости через прокол кожи в области пупка. Специальный клапан позволяет осуществлять процедуру многократно.

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование заключается в создании искусственного внутрипеченочного канала между печеночной веной и крупным стволом воротной вены и установке в него металлического саморасправляющегося стента.

Эта методика позволяет практически всегда остановить кровотечение, в том числе и рефракторное к другим видам терапии.

Процедуру выполняют под местной анестезией, ее этапы включают: пункцию яремной вены, проведение катетера в среднюю печеночную вену, пункцию воротной вены (иглой, проведенной по катетеру), расширение пункционного канала баллоном (по установленному через иглу проводнику), постановку стента. Основным недостатком методики является практически неизбежное развитие печеночной энцефалопатии, высокая ее сложность и малая доступность в условиях нашей страны.

Операция М. Д. Пациоры – представляет собой прошивание кровоточащих вен пищевода и кардиального отдела желудка.

Из абдоминального доступа выполняется гастротомия, прошивание и перевязка вен дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка. При проведении этого вмешательства ранняя послеоперационная летальность довольно низкая – до 15%.

[attention type=red]
В тоже время отмечается высокая частота рецидивов кровотечения в раннем послеоперационном периоде (10-20%) и в течение последующих 5 лет (45-60%).
[/attention]

Перитонеовенозное шунтирование. На брюшину накладывают кисетный шов, в центре которого делают отверстие и через него вводят заборную трубку в брюшную полость. Под кожей живота и грудной клетки делают туннель до правой ключицы. В туннеле проводят шунт, выполняя дополнительный разрез кожи над ключицей. Выделяют внутреннюю или наружную яремную вену и в нее вводят отводящий катетер.

Оменопариетопексия – создание обходных сосудистых коллатералей путем подшивания большого сальника к передней брюшной стенке.

Операции, способствующие отведению асцитической жидкости – перитонеально-венозное шунтирование (клапаны Левина, Денвера), лимфовенозный анастомоз.

Радикальные операции (удаление опухолей, кист, тромбов, вскрытие абсцессов, обширные резекции печени вместе с опухолью, экстирпация пораженной печени с пересадкой здоровой.

Дренирование брюшной полости. Операция Кальба (1916). В области бедренных треугольников иссекают участки париетальной брюшины и мышц диаметром до 3–4 см. Лапаротомный разрез ушивают наглухо, в результате, асцитическая жидкость всасывается подкожной клетчаткой.

Дренирование брюшной полости. Ронте (отведение жидкости в сосудистое русло). Большую подкожную вену выделяют на протяжении 10–15 см и пересекают, периферический конец ее перевязывают, а центральный заворачивают кверху и вшивают в отверстие брюшины над паховой связкой.

В 1964 г.

Уалкер предложил операцию, идея которой состоит в разобщении систем воротной и верхней полой вен путем полного пересечения пищевода или желудка с последующим восстановлением их целостности – трансторакальную пищеводную транссекцию с ручным эзофагоэзофагоанастомозом. При торакотомии достигается хороший доступ к источнику кровотечения и быстрая его остановка, однако из-за травматичности выполнения при этой операции отмечается высокая летальность (30-70%).

Спленэктомия. Хотя спленэктомия как самостоятельная операция ведет к снижению портального давления, однако это практически не влияет на размер варикозных вен и частоту рецидива кровотечений из них и поэтому не оказывает значимого клинического эффекта.

В тоже время, удаление селезенки сопровождается ростом летальности, связанной с частым развитием таких послеоперационных осложнений, как внутрибрюшное кровотечение, абсцессы, тромбоз воротной вены, развитие аспленической геморрагической тромбоцитопении. В связи с этим показания к спленэктомии как к самостоятельной операции при ПГ в настоящее время резко сужены.

Они ограничиваются тремя ситуациями: 1) сегментарной внепеченочной ПГ, когда болезнь проявляется в основном профузными кровотечениями из варикозных вен желудка вследствие непроходимости селезеночной вены; 2) сосудистой фистулой между селезеночной артерией и селезеночной веной, приводящей к ПГ вследствие перегрузки объемом крови; 3) при инфантилизме у подростков, когда удаление селезенки больших размеров ведет к быстрой нормализации физических параметров организма.

Заключение

На сегодняшний день проблема портальной гипертензии и ее основных осложнений – кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, а также риск возникновения летального исхода, являются насущной проблемой современной хирургии.

Для решения этого вопроса оперативная хирургия продолжает разрабатывать новые способы устранения портальной гипертензии с как можно меньшим развитием осложнений и успешно применять современные методы лечения портальной гипертензии.

Список используемой литературы

1. Ерамишанцев А. К. Эволюция хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / Ерамишанцев А. К. под ред. В. С. Савельева. – М.: Медиа Медика, 2003. – С. 261-267.

2.

Подымова С.Д. Болезни печени / Подымова С.Д. – М.: ОАО «Изд-во «Медицина», 2005. – 768 с.

3. Борисов А. Е., Андреев Г. Н., Земляной В. П. и др. Современные методы хирургической коррекции асцитического синдрома при циррозе печени/ Борисов А. Е., Андреев Г. Н., Земляной В. П. // журн. Политехника, 2000. – 222 с.

4. Любивый Е. Д., Киценко Е. А. Сравнительная оценка результатов портокавальных анастомозов и прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени и портальной гипертензией/ Любивый Е. Д., Киценко Е. А. // Актуальные проблемы соврем. хирургии: Тез. межд. хирург. конгресса. – М.:2003. – 21 с.

5. Назыров Ф. Г., Акилов Х. А., Мансуров А. А. и др. Опыт лечения кровотечений из варикозного расширения вен пищевода и желудка при циррозе печени / Назыров Ф. Г., Акилов Х. А., Мансуров А. А. // Актуальные проблемы соврем. хирургии: Тез. межд. хирург. конгресса. – М., 2003. – 14 с

Размещено на Allbest.ru

Источник: https://revolution.allbest.ru/medicine/00680185_0.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.