Вывих в суставе лисфранка

Классификация, проявления и лечение вывиха в суставе Лисфранка

Вывих в суставе лисфранка

Вывих в суставе Лисфранка наблюдается крайне редко, зачастую он комбинируется с переломом.

Переломовывих подобной локализации занимает около 2% от общего числа травм рук и ног и 29% среди вывихов стопы. В практической медицине они отмечаются часто, но из-за неверного диагностирования их относят в группу редко наблюдаемых.

Классификация

В основном эта травма сочетается с повреждением целостности костных образований плюсны,смещенных латерально, медиально, в подошвенном или тыльном направлении. Иногда имеют место дивергирующие переломовывихи с дистанцированием костных образований плюсны в противоположные направления (расходящиеся).

Существует деление подобных повреждений:

  1. Характер и локализация сочетанных повреждений:
    • собственно вывихи (полные, неполные);
    • переломовывихи (открытого, закрытого, полного, неполного типа);
    • множественные травмы.
  2. Вид и направление смещения костных образований:
    • комбинированные;
    • дивергирующие;
    • наружные;
    • тыльно-наружные;
    • внутренние;
    • подошвенные.

Провоцирующие факторы

Этиологией образования подобного травмирования зачастую выступают уличные, ДТП, производственные, спортивные травмирования.

Патомеханизм их может быть довольно обширным, однако, как правило, отмечается прямое сильное действие (падение тяжелого предмета на ступню, наезд, падение с лошади с параллельным придавливанием стопы).

Иногда травмы происходят вследствие непрямого воздействия во время падения с высоты на переднюю зону стопы, которая подвернулась.

Патогенетический механизм

Анатомические тонкости (не сформирован связочный аппарат между 1-ой и 2-ой плюсневых костей) -обуславливают происхождение дивергирующего вывиха. Он возникает вследствие падения на округлый выступ малых размеров, расталкивающий эти образования.

Перелом основания 2-ой кости во время медиального смещения обеспечивается размещением ее в полости из клиновидных костей. Поскольку наружная стенка ниже внутренней происходит вывих II косточки плюсны во время наружного смещения. Большая часть медиков патомеханизм связывают с сочетанным влиянием на переднюю зону стопы и сжимающе-скручивающего воздействия в разные направления.

Подобное травмирование в основном отмечается у мужчин, а это объясняется особенностями произведенной в производственных условиях физической работы.

Диагностирование

Диагностировать травмирование можно только при рентгенисследовании, выполненном в классических и косой проекциях.

Симптомокомплекс

Клинике свойственны сильные локализованные болевые ощущения. Пальпирование и пассивно выполненные вращающиеся движения, небольшое сдавливание передней части стопы приводят к внезапной боли в проекции суставного сочленения Лисфранка.

Визуализируется типичное стопное деформирование. Латеральный и медиальный типы сочетаются с деформированием переднего участка стопы во внешнюю сторону. При тыльном вывихе визуально определяется на тыльной поверхности штыкоподобное деформировнаие.

Дивергирующему виду свойственно расширение передней части.

При небольшой отечности латеральному типу свойственно наличие на внутренней поверхности костный выступ, который образуется 1-ой клиновидной костью, а спереди от последнего существует западение. На наружной поверхности выпячивается внешне смещенное основание 5-ой кости с впадиной.

При медиальном типе переместившееся внутрь основание 1-ой плюсневой кости пальпируется на внутренней поверхности ступни выступ с впадиной сзади. Наружная поверхность имеет выпячивание, образованное кубовидной косточкой. При дивергирующем типе на внутренней поверхности наблюдается выступ вследствие перемещения основания 1-ой кости плюсны, а на наружной – выступ от выпячивания основания 5-ой.

У травмированных с подошвенным типом на своде существует характерное костное выпячивание из составляющих суставного сочленения Лисфранка, а на уровне размещения костей плюсны пальпируется впадина по типу борозды.

При тыльных вариантах на своде определяется костное удлиненное выпячивание с наличием ямки небольших размером в проксимальном расположении. Из-за напряжения сухожилий разгибающих мышц пальцы ноги в состоянии разгибания.

В большей части травмирования отмечается изменение свода ступни. При боковом перемещении передняя зона расширяется, а при подошвенных и тыльных видах — укорачивается (около 2,5 сантиметров).

Лечебные мероприятия

Вправление проводится под внутрикостной или общей анестезией. Для удобства вытягивания по оси ступни вставляют спицу и добиваются тракции.

Иммобилизировнаие проводится при помощи сапожка из гипса в течении восьми недель. В случае неудачных манипуляций применяется аппарат Илизарова.

При застарелых травмах показан оперативный метод — вправление с последующим артродезированием суставного сочленения.

Для предупреждения рецидива кости содиняются шурупами либо спицами на протяжении трех недель, которые удаляются посредством выполненного окна в гипсовой повязке.

Затем назначается комплекс реабилитационной терапии как при иных травмах ступни. Восстановление трудоспособности возможно лишь при своевременном проведении лечебных мероприятий спустя три месяца.

Источник: https://nashynogi.ru/travmatologiya-i-ortopediya/klassifikaciya-proyavleniya-i-lechenie-vyvixa-v-sustave-lisfranka.html

Вывих в суставе лисфранка лечение

Вывих в суставе лисфранка

Повреждения в суставе Лисфранка, представленные предплюсне-плюсневыми вывихами и переломовывихами, довольно редкий вид травмы (около 0,2 % от повреждений скелета), более распространены среди мужчин в возрасте 20-30 лет.

Ведущей частью повреждения является разрыв капсульно-связочного комплекса между внутренней клиновидной костью и основанием второй плюсневой кости.

Повреждения могут варьировать от небольшого подвывиха во втором предплюсне-плюсневом суставе до полного вывиха всего переднего отдела стопы.

Механизм повреждения сустава Лисфранка

Наиболее частыми причинами повреждений сустава Лисфранка являются ДТП, падения с высоты, и спортивная травма. Наиболее частым механизмом является осевая нагрузка через согнутую в подошвенном направлении стопу и опосредованные ротационные силы.

Другим возможным механизмом может стать плантарная гиперфлексия или прямая травма (например педалью автомобиля) с подошвенной стороны.

При этом травмирующая сила распределяется в направлении сгибания\приведения\осевой компрессии, что приводит к смещению оснований плюсневых костей в тыльную и наружную сторону. Если травмирующая сила достаточно велика, она приводит к переломам плюсневых и клиновидных костей.

Анатомия повреждения сустава Лисфранка

Выделяют такие анатомические структуры как связка Лисфранка, сустав Лисфранка и суставной комплекс Лисфранка. Суставной комплекс Лисфранка состоит из предплюсне-плюсневых суставов, межплюсневых суставов, межпредплюсневых суставов.

Наиболее важным моментом в понимании повреждений сустава Лисфранка является осознание критической роли связки Лисфранка в стабилизации не только второго предплюсне-плюсневого сустава но и поддержке всего подошвенного свода. Связка Лисфранка состоит из трёх пучков и связывает медиальную клиновидную кость с основанием второй плюсневой кости. Связка Лисфранка препятствует избыточной пронации и абдукции стопы.

В образовании суставного комплекса Лисфранка также участвуют подошвенные предплюсне-плюсневые связки, тыльные предплюсне-плюсневые связки, межпредплюсневые связки.

За счёт большого количества связок и особенностей строения суставов, суставной комплекс Лисфранка является крайне стабильным с небольшой амплитудой движений.

Существует множество клинических и рентгенологических классификаций повреждений сустава Лисфранка, однако ни одна из них не является подспорьем в выборе тактики лечения и мало влияет на прогноз. По этой причине они не будут освещаться в данной статье.

Диагностика повреждений сустава Лисфранка

Диагностика повреждений сустава Лисфранка сложная задача, которая требует от ортопедического хирурга высокого уровня квалификации и настороженности. До 25 % случаев пропускается при первичном обращении пациента.

Симптомами повреждения сустава Лисфранка являются боль в области переднего и среднего отделов стопы, усиливающаяся при осевой нагрузке. При осмотре определяется кровоподтёк, чаще по подошвенной поверхности, в проекции сустава Лисфранка.

При значительном смещении может быть заметна грубая деформация. Отёк диффузно распространяется по всей стопе. Боль при пальпации в проекции связки Лисфранка.

Для полноценной клинической диагностики переломовывиха в суставе Лисфранка нельзя обойтись без оценки степени нестабильности. Для проведения данных тестов необходима адекватная анестезия.

Для выполнения теста захватите 2-5-ую плюсневые кости пальцами одной руки, пальцами другой пальпируйте область сустава Лисфранка с тыльной стороны.

При смещении плюсневых костей (второй плюсневой кости) к тылу определяется соответственно тыльная нестабильность, если возможно смещение кнутри или кнаружи, это является признаком тотальной нестабильности и является показанием к оперативному лечению.

Для инструментальной диагностики используются рентгенограммы с\без нагрузки в сравнении со здоровой стороной, при их малой информативности рекомендовано выполнение стресс-рентгенограмм, аналогично приведёному выше тесту на нестабильность.

При рентгенографии все снимки выполняются в сравнении со здоровой стопой. Существует несколько основных рентгенологических признаков повреждения сустава Лисфранка. 1.

Отсутствие параллельности медиального края основания 2-й плюсневой и медиального края медиальной клиновидной кости 2. Расширение между основаниями 1 и 2 плюсневых костей 3. Наличие костного фрагмента в области основания 2-1 плюсневой кости 4.

Тыльный подвывих на боковой проекции 5. Разрыв линии предплюсне-плюсневого сочленения.

В сложных с диагностической точки зрения случаях целесообразно использование КТ и МРТ.

Классификация повреждений сустава Лисфранка

Первыми кто предложил классификацию повреждений сустава Лисфранка стали Quenu & Kuss в далёком 1909 году.

Они разделили вывихи и переломо-вывихи в суставе Лисфранка на 3 основные группы в зависимости от направления смещения переднего отдела стопы, в 1 группу вошли гомолатеральные вывихи, в которых происходит смещение 2-3-4-5 плюсневых костей кнаружи, во 2 группу вошли медиальные вывихи, при которых 1-2 плюсневые кости смещаются кнутри, а в 3-ю группу вошли дивергирующие вывихи, при которых 1-й луч смещается кнутри а 2-3-4-5 кнаружи.

Классификацию повреждений сустава Лисфранка Quenu & Kuss была творчески переработана и изменена в соответсвии с накопившимися знаниями Hardcastle & Myerson в 1999 году.

Учитывая требования международной ассоциации остеосинтеза переломовывихи в суставе Лисфранка были разделены на 3 группы А,В,С в зависимости от тяжести.

В группу А вошли медиальный и латеральный подвывихи, в группу В соответсвенно медиальный и латеральный вывихи, а в группу С наиболее тяжёлые дивергирующие повреждения.

Вышеуказанные классификации относятся к переломовывихам, и вывихам в суставе Лисфранка, тяжёлым повреждениям, чаще встречающимся при высокоэнергетической травме, сопровождаемые значительным риском осложнений.

Но во второй половине, особенно в конце XX века, в связи со значимым увеличением количества людей занимающихся спортом, возросла и частота низкоэнергетических повреждений сустава Лисфранка. В связи с чем Nunley & Vertullo в 2002 году предложили классификацию изолированных повреждений связки Лисфранка.

Чаще всего они возникают при занятиях спортом и других низкоэнергетических травмах, и затрагивают только среднюю колонну стопы – 2-3 предплюсне-плюсневые суставы. Диагностика этих повреждений крайне сложна, так как рентгенологические признаки выявляются только при выполнении рентгенограмм с нагрузкой.

Тем не менее это важная ортопедическая задача, так как повреждения 2-3 ст если оставить их не леченными часто приводят в последующем к хроническим болям в стопе и значительному ограничению уровня физической активности.

Лечение повреждений сустава Лисфранка

Консервативное лечение применяется в случаях изолированного связочного повреждения (нет переломов по КТ), при изолированной тыльной нестабильности. При множественной сопутствующей патологии, низкой мобильности, выраженных нейро-трофических расстройствах нижних конечностей также возможно консервативное лечение.

В остальных случаях рекомендовано оперативное лечение.

При подозрении на повреждение Лисфранка всегда надо обращать пристальное внимание на состояние мягких тканей стопы, так как в ряде случаев происходит формирование компартмент-синдрома.

При подозрении компартмент синдрома необходимо измерить внутрифутлярное давление, и если оно превышает 30 мм водного столба, выполнить фасциотомию. Это позволит избежать массивного повреждения мягких тканей.

Экстренная операция показана только в случаях компартмент синдрома, открытых повреждений, неустраняемом вывихе. В остальных случаях желательно произвести репозицию, временную иммобилизацию в гипсе, или аппарате наружной фиксации, а затем провести оперативное лечение после спадения отёка.

При смещении более 2 мм, нестабильности при функциональных тестах – рекомендовано открытое устранение вывиха с жёсткой фиксацией винтами или пластинами. Используются один или два продольных доступа в 1 и 2 межплюсневых промежутках.

После обнажения первого предплюсне-плюсневого сустава первым этапом устраняется межклиновидная нестабильность, вторым этапом устраняется предплюсне-плюсневая нестабильность. В послеоперационном периоде сразу начинается разработка активного объёма движений. Нагрузку на стопу начинают постепенно, с тем чтобы полностью её восстановить к 6-8 неделе.

Удаление спиц Киршнера производится через 6-8 недель, компрессирующих винтов через 3-6 месяцев. Возвращение к полной физической активности не ранее 9-12 месяцев после операции.

Источник: https://tepcontrol.ru/vyvih-v-sustave-lisfranka-lechenie/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.