Острый коронарный синдром без подъема ST. Тактика обслуживания вызова.

Острый коронарный синдром без подъема ST

Острый коронарный синдром без подъема ST. Тактика обслуживания вызова.

Определение

Острый коронарный синдром(ОКС) —любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозреватьинфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

В понятие ОКС без подъемасегмента ST входят следующие нозологические единицы.

Инфаркт миокарда безподъема сегмента ST — острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести ипродолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда.

Нестабильная стенокардия— ишемиямиокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некрозамиокарда.

Острый коронарный синдромбез подъема сегмента ST устанавливается у больных с наличиемболи в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемиимиокарда, но без стойкого подъема ST либо с впервые (илипредположительно впервые) развившейся полной блокадой левой ножки пучка Гиса(ЛНПГ). На ЭКГ могут определяться стойкая или преходящая депрессия сегмента ST,инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т..Отсутствиеотчетливых ЭКГ-изменений не исключает ОКС.

Коды по МКБ -10

I20.0 Нестабильнаястенокардия.

I21.4 Острый субэндокардиальныйинфаркт миокарда.

I21.9 Острый инфарктмиокарда неуточненный.

Классификация

Инфаркт миокарда безподъема сегмента ST.

Нестабильная стенокардия.

По клиническойкартине выделяют следующие варианты.

1. Длительная (≥20 мин)ангинозная боль в покое.

2. Впервые возникшаястенокардия II–III функционального класса в течение 1 мес с момента еепоявления.

3. Прогрессирование ранеестабильной стенокардии, по крайней мере до III функционального класса в течениеближайшего месяца.

4. Вариантная стенокардия(спонтанная, стенокардия Принцметала).

5. Постинфарктнаястенокардия, возникшая в пределах 2 нед с момента инфаркта.

6. Стенокардия,развившаяся в течение 1–2 мес после успешного аортокоронарного шунтирования илибаллонной ангиопластики.

Клиническая картина

Классическая стенокардия напряжения характеризуетсязагрудинным дискомфортом определенного типа и длительности, появляющимся принагрузке или эмоциональном напряжении, купирующимся или ослабляющимся в покоеили после приема нитроглицерина.

В рамках ОКС обсуждаетсястенокардия на уровне II функционального класса (ФК) — при обычных физическихнагрузках, III ФК — при нагрузках ниже обычных, IV ФК — при малейших нагрузкахи в покое. От стабильной стенокардии отличается давностью менее 1 мес, либоповышением функционального класса, либо связью с предшествующим инфарктом иликоронарным вмешательством.

Атипичная стенокардия: болевой синдромсоответствует только двум из вышеописанных характеристик.

Это определениеподходит для спонтанной стенокардии, когда отсутствует очевидная связь спровоцирующим фактором, прогрессирующей стенокардии с уменьшением эффективностинитроглицерина, увеличением выраженности и продолжительности приступов, а такжедля стенокардии с необычной локализацией боли, например, в области эпигастрия.

Типичные и атипичныепроявления инфаркта миокарда — см. «Клинические рекомендации (протокол) пооказанию скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме (ОКС) сподъемом сегмента ST».

Факторы, провоцирующиеразвитие ОКС без подъема сегмента ST:

– анемия;

– аритмии;

– артериальная гипертензия;

– инфекция;

– метаболические нарушения;

– эндокринные заболевания(например, гипертиреоз) и др.

Вероятность ОКС безподъема сегмента ST при подозрительной клинической картинеповышается с увеличением количества факторов риска (пожилой возраст, мужскойпол, отягощенный семейный анамнез, артериальная гипертензия, дислипидемия,ожирение, стресс, нарушение углеводного обмена), а также наличие хроническойболезни почек. Особое значение имеет выявление атеросклероза других локализацийи в наибольшей степени — наличие установленного диагноза ИБС (стенокардия,перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), чрескожное коронарное вмешательство иликоронарное шунтирование).

Оказание скорой медицинскойпомощи на догоспитальном этапе

Диагностика

Физикальные данные. Изменения частоотсутствуют. Могут быть симптомы сердечной недостаточности или нарушениягемодинамики.

В процессе физикальногообследования важно исключить несердечные причины кардиалгий и неишемическиезаболевания сердца, а также выявить состояния, которые могли способствоватьразвитию ОКС.

Электрокардиография. ЭКГ непременно должна бытьснята не позднее 10 мин после первого контакта с пациентом.

Наиболее типичнымЭКГ-признаком ишемии миокарда является горизонтальное или косонисходящееснижение сегмента ST не менее 1 мм относительно изолинии вдвух или более смежных отведениях; менее надежно на ишемию указывает инверсиязубца Т более 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R.

Глубокие симметричные отрицательные зубцы Т в передних грудныхотведениях у пациента с соответствующими жалобами могут свидетельствовать овыраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарнойартерии.

Между тем нередко смещение сегмента ST и изменениязубца Т имеют неспецифический характер и при отсутствии жалоб,подозрительных в отношении ишемии миокарда, у пациентов с низкой вероятностьюзаболевания по возрасту, полу и факторам риска не должны однозначно трактоватьсякак проявление ОКС.

Неоценимое значение имеет сравнение ЭКГ с ранее снятымиЭКГ. Выявление любой динамики, касающейся сегмента ST изубцов T, при наличии клинических признаков ишемии миокарда должнобыть достаточным основанием для того, чтобы трактовать ситуацию как проявлениеОКС и срочно госпитализировать больного.

Полностью нормальная ЭКГ убольных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия.Однако, если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует проводитьрасширенную дифференциальную диагностику для исключения некоронарогеннойприроды болевого синдрома.

Биомаркёры. Сердечные тропонины имеютважнейшее значение для диагностики и стратификации риска, позволяют установитьдиагнозы ИМ без подъема сегмента ST и нестабильнуюстенокардию.

При этом не стоит забывать, что повышение уровня тропонинов можетбыть ложноположительным, связанным с некоронарогенными причинами [см.

«Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи приостром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST».

Не следует ориентироватьсяна результат экспресс-оценки тропонинов при принятии решения о тактике веденияу пациентов с типичными клиническими проявлениями и изменениями на ЭКГ,особенно при раннем обращении пациента за помощью, так как в течение ближайших3 ч их уровеньможет не выходить за пределы нормальных значений, да и прибольшей давности периода дестабилизации состояния необязательно развитиемиокардиального повреждения. Между тем отрицательный тест при наличиимногочасовых некупируемых болей, особенно при отсутствии изменений на ЭКГ,заставляет искать некоронарогенные причины болевого синдрома.

Дифференциальная диагностика

Некоторые заболеваниясердца и других органов могут имитировать ОКС

без подъема сегмента ST.

1.

 Гипертрофическаякардиомиопатия и пороки сердца (например, аортальный стеноз или аортальная недостаточность) могутимитировать симптомы ОКС без подъема сегмента ST: достаточно частонаблюдаются длительный дискомфорт в области сердца и выраженные изменения наЭКГ, обусловленные резкой, особенно асимметричной гипертрофией левогожелудочка, которые практически неотличимы от изменений ишемического генеза, а внекоторых случаях выявляются и повышением уровней миокардиальных биомаркёров.

Помочь в установкедиагноза могут аускультативная картина и результаты ранее проведенныхисследований, особенно эхокардиографии, отраженные в медицинской документации,а также сравнение с ранее снятыми ЭКГ.

При этом не следует забывать, что утаких пациентов может развиваться и типичный ОКС, поэтому изменение клиническихпроявлений основного заболевания с подозрением на нестабильную ИБС —достаточное основание для госпитализации.

2. Миокардит может сопровождатьсяболевым синдромом в грудной клетке, иногда напоминающим стенокардию, сповышением уровней сердечных биомаркёров и изменениями на ЭКГ.

Наиболее частаяпричина миокардитов — поражение кардиотропными вирусами. Нередко дебютукардиальных проявлений предшествуют проявления острой вирусной инфекции.

Установить или отвергнуть диагноз миокардита можно только в стационаре, кудабольной должен быть немедленно доставлен.

3. Тромбоэмболиялегочной артерии (одышка, боль в груди, изменения на ЭКГ), а также повышениеуровней сердечных биомаркёров могут напоминать ОКС.

Следует обратить вниманиена наличие факторов риска венозной тромбоэмболии и признаки перегрузки правыхотделов сердца (акцент II тона на легочной артерии при аускультации, вздутиешейных вен, на ЭКГ: р-pulmonale, блокада правой ножки пучка Гиса, обычнонеполная, смещение электрической оси вправо, а переходной зоны — влево,отрицательные зубцы Т преимущественно в отведениях V1–V3).

4. Расслоение стенкиаорты можетбыть причиной ОКС без подъема ST, если оно распространяется накоронарные артерии.

Проявляется выраженной болью в грудной клетке, нередкораспространяющейся вдоль позвоночника, необъяснимыми обмороком илиабдоминальной болью. При измерении АД может выявляться заметная разница ввеличинах давления на конечностях.

При подозрении на расслоение аневризмыследует воздержаться от назначения антитромботических препаратов и срочногоспитализировать пациента.

5. Инсульт также можетсопровождаться изменениями на ЭКГ в виде смещения сегмента ST,удлинения интервала Q–T, отрицательных зубцов T, атакже повышением уровней сердечных биомаркёров.

При этом на первый планвыступает неврологическая симптоматика. Следует, однако, иметь в виду, чтоуказанные признаки могут быть и проявлением церебральной формы инфарктамиокарда.

Немедленная госпитализация позволит провести необходимые исследованияи выбрать соответствующую лечебную тактику.

Лечение

1. Кислородотерапия соскоростью 4–8 л/мин при насыщении кислородом менее 90%.

2. Прием внутрь иливнутривенное введение нитратов показаны для облегчения симптомов стенокардии;внутривенное лечение нитратами рекомендуется у пациентов с рецидивирующейстенокардией и/или признаками сердечной недостаточности (I, C).

– Нитроглицерин в дозе0,5–1,0 мг в таблетках, или нитроглицерин в дозе 0,4–0,8 мг — 2 дозы под язык,или нитроглицерин внутривенно — 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9%раствора натрия хлорида (необходим постоянный контроль ЧСС и АД, соблюдатьосторожность при снижении систолического АД

Источник: http://ambulance-russia.blogspot.com/2019/10/st.html

Стратегия Тактика ведения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST PDF Free Download

Острый коронарный синдром без подъема ST. Тактика обслуживания вызова.

1 Стратегия Тактика ведения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST Н.А.Грацианский Центр атеросклероза и лаборатория клинической кардиологии НИИ Физико-Химической Медицины МЗ России athero.ru

2 ОКС (инфаркт миокарда) без подъемов ST Что произошло за прошедший год (октябрь 2006 сентябрь 2007) Не появилось новых результатов крупных рандомизированных испытаний, способных серьезно повлиять на лечение больных ОКС БПST Накапливаются данные о судьбе больных ОКС БПST вне контролированных испытаний (регистры GRACE, CRUSADE) Сформулировано новое («универсальное») определение инфаркта миокарда (но пока не опубликовано). Обновлено Руководство Европейского Кардиологического Общества по лечению ОКС БПST. Обновлено Руководство Американских Коллегии Кардиологов и Ассоциации Сердца (АКК/ААС) по лечению больных ОКСБПST.

3 Универсальное определение инфаркта миокарда 2007 Выявление повышения и/или снижения сердечных биомаркеров (предпочтителен сердечный тропонин) с хотя бы одним значением, превышающим 99-й персентиль рефренсной группы в сочетании с хотя бы с одним из перечисленных свидетельств ишемии: симптомы ишемии; изменения ЭКГ, свидетельствующие о новой ишемии (новые изменения сегмента ST или полная блокада левой ножки пучка Гиса – БЛНПГ); появление нового патологического зубца Q на ЭКГ; визуализационные свидетельства новой утраты участка жизнеспособного миокарда или новые нарушения локальной сократимости миокарда. ESC pocket guidelines «Universal definition of myocardial infarction», 2007

4 Инфаркт миокарда с подъемами и без подъемов сегмента ST на ЭКГ Наличиелюбогоинфарктамиокарда, в том числе и без подъемов ST, связано с неблагоприятным прогнозом.

5 Исходы за 1 год при остром инфаркте миокарда, диагностированном по определению 2000 г.

Сравнение ИМ с подъемами и без подъемов ST Регистр OPERA (Франция) Включение последовательных больных в 56 центрах Всего 2176 Не подтвержден ИМ к выписке 26 Отказ 61 (31 умерли) Включено 2090 Умерли в период госпитализации 66 Выписаны месяцев умерли, 199 утеряны, 1705 выжили Montalescot G et al. Eur Heart J 2007; 28: 1409

6 Исходы ИМ с подъемами (П) и без подъемов (БП) ST. Регистр OPERA (Франция) Кривые выживания Каплана-Мейера ИМ ПST ИМ БПST Montalescot G et al. Eur Heart J 2007; 28: 1409 Месяцы

7 Исходы ИМ с подъемами (П) и без подъемов (БП) ST.

Регистр OPERA (Франция) ИМ П ST ИМ БП ST Госпитальные смерти (%) Больные с подтвержденным при выписке ИМ (n=2151) Включенные больные (n=2090) Смерти за 1 год (%) (госпитальные и после выписки) Больные с подтвержденным при выписке ИМ (n=2151) Смерти после выписки (больные с данными и за 6 мес, n=1878) Повторные госпитализации из-за КБС (%) Montalescot G et al. Eur Heart J 2007; 28: 1409

8 Инфаркт миокарда с подъемами и без подъемов сегмента ST на ЭКГ Диагностика инфаркта миокарда при ОКС без подъемов ST зависит от чувствительности метода выявления некроза. В структуре ОКС БПST становится больше инфарктов и меньше нестабильных стенокардий.

9 FRISC-II. Инфаркт миокарда среди больных с ОКС БПST в зависимости от определяемого маркера некроза и чувствительности метода определения Tн I КК-МВ 20 ВРП 20 ВРП 5 ВРП Диагноз ОИМ по ВОЗ КК-МВ 2 ВРП Тропонин I 1-го поколения (AxSym 1.0 µg/l Тропонин I 2-го поколения (Access 0.03 µg/l) L.Wallentin, ESC Congress 03/09/

10 RIKS-HIA Регистр поступлений в Шведские отделения (палаты) интенсивного лечения для заболеваний сердца %% ИМ ПST БЛНПГ ИМ БПST Годы L.Wallentin, ESC Congress 03/09/

11 Рандомизированные испытания и регистры Результаты лечения больных в рандомизированных испытаниях лучше, чем в регистрах. Во многом потому, что в регистрах более «реальные» больные.

12 CRUSADE vs. клинические испытания при ОКС. Исходные характеристики больных.

Характеристика PURSUIT CURE SYNERGY CRUSADE (n=9461) (n=12,562) (n=9975) (n=195,240) Средний возраст ±SD(гг) 63 ± ± ± ± 14 Женщин (%) Диабет (%) Ранее ИМ (%) Ранее ЗСН (%) Ранее ЧКВ (%) 13 18* Ранее КШ (%) 12 18* Депрессии ST (%) NEJM 1998;339: NEJM 2001;345: JAMA 2004:292: CRUSADE cumulative through December 31, 2006

13 CRUSADE vs. клинические испытания при ОКС Ранняя смертность Внутри- 6 госпитальная смертность Смерти за 7 сут 4.4% % 1.9% 1.5% 0 PURSUIT 1 (n = 9,461) PRISM-PLUS PLUS 2 (n = 1,915) SYNERGY 3 (n = 9,975) CRUSADE (n = 195,240) 1.The PURSUIT Trial Investigators. N Engl J Med The PRISM-PLUS Study Investigators. N Engl J Med The Synergy Study JAMA CRUSADE cumulative data through 12/31/2006

14 ЕКО. Алгоритм принятия решений при лечении ОКС БПST 1.Первый контакт 2.Диагноз/оценка риска 3. Инвазивная стратегия Другой диагноз Первичная оценка Качество (характеристика) боли в грудной клетке. Физикальное обследование на основании симптомов. Вероятность наличия КБС.

Электрокардиограмма (подъемы ST или другие изменения) Инфаркт миокарда сподъемами ST Eur Heart J 2007; 28: 1598 Возможен острый коронарный синдром Подтверждение Реакция на антиангинальное лечение. Рутинная биохимия, включая тропонины (при поступлении [первом контакте] и через 6-12 час.

возможно специальные маркеры (напр. d-димер, МНП/NT про-мнп). Повторные ЭКГ или постоянное мониторирование ST. Оценка риска по шкале в баллах. Оценка риска кровотечения.

Дифференциальная диагностика дляисключениядругих причин: эхокардиограмма, компьютерная томография, магнитно-резонанское исследование, радионуклидные методы. Ургентная (срочная) Ранняя (

Источник: https://docplayer.ru/54830558-Strategiya-taktika-vedeniya-bolnyh-s-ostrym-koronarnym-sindromom-bez-podema-segmenta-st-2007.html

Алгоритм действия при ОКС без подъема ST Нестабильная стенокардия, мелкоочаговый инфаркт миокарда, Догоспитальный этап

Острый коронарный синдром без подъема ST. Тактика обслуживания вызова.

Алгоритм действия при ОКС без подъема ST Нестабильная стенокардия, мелкоочаговый инфаркт миокарда,

Догоспитальный этап

Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники)

•    Снять ЭКГ. Следует зарегистрировать электрокардиограмму и начать мониторирование ЭКГ для контроля за ритмом сердца (рекомендуется многоканальное мониторирование ЭКГ для контроля за ишемией миокарда). При повторных эпизодах боли в грудной клетке следует зарегистрировать ЭКГ во время боли и после ее исчезновения (спонтанного или под влиянием нитратов или других средств).

Чрезвычайно информативно сравнение зарегистрированной ЭКГ со «старыми», особенно при наличии сопутствующей патологии сердца, например гипертрофии левого желудочка. Лабораторная оценка включает в себя определение маркеров повреждения миокарда; предпочтительны сердечный тропонин Т или сердечный тропонин I (диагностическая и прогностическая ценность определения этих тропонинов одинакова).

Качественный анализ.

•    Вызов скорой помощи или экстренная госпитализация в лечебное учреждение, предпочтительно имеющее блок интенсивной терапии (БИТ) для кардиологических больных или хотя бы специализированное кардиологическое отделение.

•    Дать аспирин, если больной его еще не получает (разжевать 160-325 мг препарата, не покрытого оболочкой).

•    При продолжающейся боли – дать нитроглицерин под язык при отсутствии гипотонии.

•    Дать b-блокатор внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний (выраженные гипотензия, брадикардия, нарушения проводимости по ЭКГ).

•    Обеспечить соблюдение постельного режима.

•    Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии – гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению.

Врач скорой помощи

•    Если состояние заставило вызвать скорую помощь по поводу боли или неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке, то вероятность наличия ОКС чрезвычайно высока, и основной целью должна быть как можно более быстрая госпитализация (не тратить время на вызов так называемой «специализированной» бригады!)

•    При подтверждении диагноза ОКС без подъема сегмента ST:

1 Обезболивание при необходимости внутривенно опиоиды – морфин 2 мг, с увеличением дозы на 2 мг каждые 5 мин, максимально 8 мг.

2. Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянты прямого действия (из ниже перечисленных, что есть)

Эноксапарин-1 мг (100 антиXаЕД)/кг подкожно каждые 12 ч. Непосредственно перед первой подкожной инъекцией можно ввести внутривенно болюс в 30 мг (3000 антиXаЕД)

Нефракционированный гепарин- Внутривенно болюс 60-70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД), далее постоянная внутривенная инфузия

Гепарин-с начальной скоростью 12-15 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/кг/ч). В последующем доза подбирается по АЧТВ, которое должно превышать контрольное для данного реактива в 1,5-2,5 раза

Фондапаринукс – начальная доза 2.5 мг в/в; далее п/к 2.5 мг один раз в день до 9 дней.

3. Дезагрегантная терапия

Аспирин – первоначальная доза 160-325 мг (форма, не покрытая оболочкой)

Затем 75-100 мг 1 раз в сутки (лекарственная форма, как покрытая, так и не покрытая кишечнорастворимой оболочкой)

И клопидогрель – для более быстрого начала эффекта может быть использована нагрузочная доза 300, которым планируется чрескожные вмешательства – 600 мг, затем 75 мг 1 раз в сутки;

4. Бета-блокаторы

Первая доза β-блокаторов должна вводиться внутривенно.

Метопролол – вводят по 5 мг в течение 1-2 мин с 5-минутными интервалами. Суммарная доза составляет 15 мг. Через 15 мин после введения последней дозы переходят к назначению β-блокатора внутрь.

Пропранолол- вводят в дозе 0.5-1 мг. Через 1-2 часа после введения назначают β-блокатор внутрь.

5. Ингибиторы АПФ.

Применение ингибиторов АПФ у больных с наличием сердечной недостаточности является обязательным. Препаратом выбора должны быть короткодействующие – капотен, каптоприл 25 мг, под контролем АД.

6. Нитраты.

В/в инфузия показана в первые 24-48 часов при следующих состояниях:

1. Наличие сердечной недостаточности

2. Сохраняющаяся ишемия миокарда

3. Гипертензия

Противопоказано введение нитратов при систолическом АД ниже 90 мм рт ст и брадикардии, ЧСС менее 50 уд/мин.

Ссылка: Утвержден Протоколом Экспертного совета МЗ РК от 12 мая 2011 г. № 7

Источник: https://online.zakon.kz/Document/?doc_id=31489276

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (Нестабильная стенокардия, Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST)

Острый коронарный синдром без подъема ST. Тактика обслуживания вызова.
ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Жалобы и анамнез. Клинические проявления ОКСбпST:

·          Продолжительная (>20 мин) ангинозная боль в грудной клетке в покое: типичная боль в области сердца характеризуется дискомфортом или тяжестью за грудиной (стенокардия), иррадиирущей в левую руку, шею или челюсть, которая может быть преходящей (обычно продолжается несколько минут) или более длительной. Боль может сопровождаться потливостью, тошнотой, болью в животе, одышкой и обмороком. Нередко отмечаются атипичные проявления, такие как боль в эпигастральной области, диспепсия или изолированная одышка. Атипичные симптомы чаще отмечаются у пациентов пожилого возраста, у женщин, больных сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью или деменцией.

·          Впервые возникшая стенокардия напряжения (II или III ФК) (CCS) с анамнезом заболевания 1-2 месяца с тенденцией к прогрессированию клинической симптоматики. Приступы могут возникать при физической нагрузке и оставаться первое время относительно стереотипными, в других случаях приступы стенокардии быстро нарастают по частоте и интенсивности, вплоть до спонтанных приступов  с длительностью от 5 до 15 минут и более.  

·          Прогрессирующая стенокардия напряжения, по крайней мере, до IIIФК: нарастание тяжести приступов стенокардии с прогрессирующим снижением толерантности к физической нагрузке, расширение зоны болей и их иррадиации, удлинение продолжительности приступов, снижение эффективности нитроглицерина, появление новых сопутствующих симптомов (одышки, перебоев в сердце, слабости, страха и т.д.). 

·          Ранняя постинфарктная стенокардия развившаяся пределах 2-х недель после ИМ.

Пациент с прогрессирующей или с впервые возникшей стенокардией давностью в несколько часов или суток потенциально намного более угрожаем в отношении развития ИМ или ВСС, чем пациент с аналогичными жалобами у которого нарастание симптомов произошло в последние 2-4 недели или менее 8 недель.

Пожилой возраст, мужской пол, семейный анамнез ИБС, диабет, гиперлипидемия, гипертензия, почечная недостаточность, предшествующее проявление ИБС, так же как поражения периферических и сонных артерий, повышают вероятность наличия ОКСбпST.

Состояния, которые могут усугубить или ускорить развитие ОКСбпST, включают анемию, инфекции, воспалительный процесс, лихорадку, метаболические или эндокринные (в особенности щитовидной железы) нарушения.

Физикальное обследование больных с подозрением на ОКСбпST малоинформативно.

Признаки сердечной недостаточности, гемодинамической или электрической нестабильности требуют быстрой диагностики и лечения. Аускультация сердца может выявить систолический шум вследствие ишемической митральной регургитации, которое ассоциировано с плохим прогнозом.

Редко систолический шум может указывать на механическое осложнение (например, отрыв папиллярных мышц или дефект межжелудочковой перегородки) подострого и, возможно, недиагностированного ИМ.

     Физикальное обследование может выявить признаки некоронарных причин болей в грудной клетке (например, ТЭЛА, острый  аортальный синдром, миоперикардит, аортальный стеноз) или экстракардиальной патологии (например, пневмоторакс, пневмония или заболевания опорно-двигательного аппарата). В данном случае, наличие боли в грудной клетке, которая может быть воспроизведена пальпацией грудной клетки, имеет относительно высокую отрицательную предсказательную ценность для ОКСбпST. Согласно проявлениям, абдоминальные расстройства (например, спазм пищевода, эзофагит, язва желудка, холецистит, панкреатит) также могут рассматриваться в плане дифференциальной диагностики. Разница АД между верхней и нижней конечностями или между руками, нерегулярный пульс, расширение яремных вен, шумы в сердце, шум трения плевры, боль, воспроизводимая пальпацией грудной клетки или живота, предполагают постановку альтернативного диагноза. Бледность, потливость или тремор могут указывать на такие состояния, как анемия и тиреотоксикоз.

Лабораторные исследования: (в т.ч. определение уровня тропонинов) на этапе скорой медицинской помощи нецелесообразны.

Инструментальные исследования:

1. ЭКГ покоя в 12 отведениях – это первый метод диагностики, который используют при подозрении на ОКСбпST (рис. 1). ЭКГ следует зарегистрировать в течение первых 10 минут после первого медицинского контакта с персоналом скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. ЭКГ должна быть немедленно интерпретирована опытным специалистом. Для ОКСбпST характерны депрессия или преходящий подъем сегмента ST и/или изменения зубца Т, в более чем трети случаев ЭКГ может быть нормальной. Если стандартные отведения не являются информативными, а пациент имеет симптомы, указывающие на продолжающуюся ишемию миокарда, должны быть записаны дополнительные отведения. Окклюзия левой огибающей артерии или ИМ правого желудочка могут быть обнаружены только в отведениях V7-V9 и V3R и V4R, соответственно. У пациентов с соответствующими признаками и симптомами выявление стойкого подъема сегмента ST указывает на наличие ИМспST, требующее немедленной реваскуляризации. Важное значение имеет сравнение данной ЭКГ с предыдущими, особенно у пациентов с изменениями на ЭКГ. Рекомендовано регистрировать ЭКГ в 12 отведениях в случае сохранения или появления повторных симптомов, а также в диагностически неясных случаях. У пациентов с блокадой ножек пучка Гиса или ритмом электрокардиостимулятора ЭКГ не помогает в диагностике ОКСбпST.

2. Необходимо обеспечить мониторинг ЭКГ, а также возможность дистанционной передачи и расшифровки ЭКГ особенно для фельдшерских бригад скорой медицинской помощи.

3. Может быть необходимым проведение ЭхоКГ на догоспитальном этапе для дифференциальной диагностики или после проведения реанимационных мероприятий.

Диагностический алгоритм: (схема)

Ранняя стратификация риска при коротком периоде наблюдения при ОКСбпST.

1. Пациенты с подозрением на ОКС и признаками высокого риска (длительная загрудинная боль, выра­женная одышка, синкопе/предобморочные состояния, тахикардия, гипотензия) должны быть немед­ленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии/кардиореанимации.

2. При наличии менее опасных симптомов пациент может быть направлен в отделение неотложной помо­щи или другое (специализированное для этой клинической ситуации) отделение с возможностью постоянного мониторинга ритма сердца. 

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B9-%D0%BA%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC-%D0%B1%D0%B5%D0%B7-%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D1%8A%D0%B5%D0%BC%D0%B0-%D1%81%D0%B5%D0%B3%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B0-st-%D0%BD%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B1%D0%B8%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D1%8F-%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B0%D1%80%D0%BA%D1%82-%D0%BC%D0%B8%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B0-%D0%B1%D0%B5%D0%B7-%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D1%8A%D0%B5%D0%BC%D0%B0-%D1%81%D0%B5%D0%B3%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B0-st/14742

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.