Катетеризация правых и левых отделов сердца

Катетеризация правых и левых отделов сердца

Катетеризация правых и левых отделов сердца

Катетеризацию правых и левых отделов сердца у больных митральным стенозом обычно проводят с целью предоперационной верификации диагноза и количественной оценки гемодинамических нарушений.

Исследование проводят в хорошо оборудован­ных отделениях интенсивной терапии и кардиореанимации или специализированных ангиографических лабораториях, поскольку риск, связанный с осуществлением этих ма­нипуляций, особенно катетеризации левых отделов сердца, достаточно высок.

Катетеризация правых отделов сердцапозволяет оценить ЦВД, давление в легочной артерии и давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), которое с известными до­пущениями соответствует давлению в ЛП и отражает, таким образом, состояние легочно-капиллярного кровотока и риск возникновения отека легких.

Катетеризация левых отделов сердца позволяет получить информацию о динамике на протяжении сердечного цикла внутрижелудочкового и внутрипредсердного давления и составить объективное представление о наличии патологических градиентов давления между желудочком и предсердием.

Для стеноза левого атриовентрикулярного отверстия характерно возникновение значительного градиента давления между ЛП и ЛЖ, сохраняющегося на протяжении всей диастолы и особенно значитель­ного во время систолы левого предсердия.

Кроме того, специальные методики позволя­ют количественно оценить степень сужения клапанного отверстия.

Недостаточность митрального клапана

Оределение

Недостаточность митрального клапана – это непол­ное смыкание створок клапана во время систолы желудочков, сопровождающееся регургитацией крови из ЛЖ в ЛП. Изолированная недостаточность митрального клапана составляет примерно 5-10% от общего числа пороков сердца.

Этиология

Органическая недостаточностьхарактеризуется сморщиванием и укорочением створок клапана, отложением в них кальция и поражением подклапанных структур.

Именно эту форму недостаточности митрального клапана, при которой имеется грубое органическое поражение створок клапана, принято называть собственно пороком сердца.

Наиболее частыми причинами органической митральной недостаточно­сти являются:

• ревматизм (около 75% случаев);

• атеросклероз;

• инфекционный эндокардит;

• системные заболевания соединительной ткани.

Изменения гемодинамики

Клиническая картина недостаточности митрального клапана определяется в первую очередь объемом обратного тока крови из ЛЖ в ЛП, что, в конечном счете, может при­водить к развитию нескольких важных гемодинамических последствий данного порока.

Гипертрофия и дилатация левого предсердия и левого желудочка.В результате не полного смыкания створок митрального клапана кровь во время систолы ЛЖ устремляется не только в аорту, но и в ЛП. Во время диастолы в ЛЖ возвращается избыточный объем крови. Таким образом, левое предсердие и желудочек испытывают постоянную перегрузку объемом.

Длительное воздействие на сердце этого гемодинамического фактора приводит к развитию эксцентрической гипертрофии ЛП и ЛЖ, т.е. гипертрофии миокарда в сочетании с тоногенной дилатацией этих камер сердца. Эти два процесса носят компенсаторный характер, обеспечивая в течение длительного времени повышение силы сокращения предсердия и желудочка.

Снижение эффективного сердечного выброса второе важнейшее следствие митральной недостаточности.

В тяжелых случаях объем крови, выбрасываемой в аорту, может достигать всего 70% или даже 50% от общей величины ударного объема ЛЖ; остальное количество крови как бы «бесцельно» циркулирует между ЛЖ и ЛП, вызывая только их объемную перегрузку. В результате, несмотря на увеличение работы этих отделов сердца, эффективный сердечный выброс (т.е.

количество крови, выбрасываемой в артериальную систему большого круга кровообращения) снижается и, одновременно, уменьшается перфузиявнутренних органов и периферических тканей (головной мозг, скелетные мышцы, почки и т.д.).

Легочная гипертензия.

При выраженной недостаточности митрального клапана и большой величине митральной регургитации повышается давление в ЛП и венах малого круга кровообращения, хотя такое повышение редко достигает степеней его увеличения, наблюдающихся при стенозе левого предсердно-желудочкового отвер­стия.

Тем не менее, при митральной недостаточности также возможно развитие застоя крови в легкихс появлением соответствующей клинической симптоматики. Обычно давление в ЛП и малом круге кровообращения повышается незначительно.

Во многом это связано с существенным увеличением податливости стенки ЛП, при дли­тельно существующей митральной регургитации. У таких больных обычно выявляется значительное увеличение объема ЛП, тогда как уровень давления в нем может оставать­ся нормальным или слегка повышенным. Ясно, что клиническая картина застоя крови в легких в этих случаях будет слабо выраженной или отсутствовать совсем.

При длительном течении заболевания и выраженной гипертрофии и дилатации левых отделов сердца постепенно снижается сократительная функция ЛЖ и формируется левожелудочковая недостаточность, сопровождающаяся венозным застоем крови в малом круге кровообращения, а в дальнейшем – развитием легочной артериальной гипертензии. Со временем формируется гипертрофия и дилатацияПЖ, а при тяжелом течении заболевания появляются признаки правожелудочковой недостаточности с застоем крови в большом круге кровообращения.

Клиническая картина

Клиническая картина недостаточности митрального клапана определяется величи­ной митральной регургитации, наличием или отсутствием застоя крови в легких и функциональным состоянием ЛЖ. Недостаточность митрального клапана ревматиче­ской этиологии характеризуется длительным и постепенным прогрессированием клини­ческих проявлений заболевания.

Жалобы

Если дефект клапана выражен нерезко, а повторные ревматические атаки отсутству­ют, больной в течение длительного времени (иногда в течение всей жизни) может не ис­пытывать сколько-нибудь заметного дискомфорта.

Это объясняется в первую очередь наличием компенсаторной гипертрофии и тоногенной дилатации ЛЖ и ЛП, которые обеспечивают необходимое увеличение общего УО и полностью компенсируют объем­ную перегрузку левых отделов сердца (объем крови, поступающей в аорту, + объем ре­гургитации).

Следует заметить, что даже при отсутствии субъективных проявлений митрального порока, физикальное и инструментальное исследования, как правило, по­зволяют выявить его объективные признаки.

При более выраженном дефекте клапана и повторных ревматических атаках, посте­пенно увеличивающих этот дефект, такая компенсация становится неполной. Первые субъективные проявления порока, как правило, связаны с относительным снижением эффективного УО и умеренным повышением давления в легочной артерии.

Вначале больные жалуются на быструю утомляемость, мышечную слабость,тя­жесть в ногах, сердцебиения и одышку, возникающие только при физической нагрузке. По мере прогрессирования заболевания одышканаблюдается и в покое, иногда приоб­ретая характер ортопноэ, т.е. усиливаясь или появляясь в горизонтальном положении больного.

В этих случаях речь идет, как правило, о выраженном застое крови в малом круге кровообращения и повышении давления в легочной артерии, обусловленных сни­жением сократимости ЛЖ и значительным объемом митральной регургитации.

Одно­временно пульс становится учащенным,даже в покое, что также отражает снижение эффективного УО и рефлекторную активацию САС.

Наконец, в тяжелых случаях у больных с выраженной легочной гипертензией могут появляться приступы сердечной астмы,сухой кашельили кашель с небольшим отделе­нием слизистой мокроты. Иногда в мокроте появляются примеси крови.

При длительном течении органической митральной недостаточности, сопровож­дающейся признаками пассивной венозной легочной гипертензии, рано или поздно в патологический процесс вовлекается ПЖ: он гипертрофируется и дилатируется, а в дальнейшем начинает проявляться его декомпенсация. Появление правожелудочковой недостаточности сопровождается отекамина ногах и тяжестью в правом подре­берье, возникающей вследствие гепатомегалии.

Следует помнить, что признаки правожелудочковой декомпенсации, в частности оте­ки нижних конечностей, могут появляться у больных даже с умеренной, но длительно сохраняющейся легочной гипертензией, у которых отсутствуют, например, анамнести­ческие указания на приступы сердечной астмы, отека легких или кровохарканье.

Дело в том, что помимо гемодинамических нарушений (застой крови в венах большого круга кровообращения), в патогенезе отечного синдрома большую роль играет активация нейрогормональных системорганизма (РААС, АДГ) и угнетение активности предсердного натрийуретического гормона, что способствует значительной задержке ионов Na+ и воды в организме.

Осмотр

При небольшой степени недостаточности митрального клапана внешние проявления этого порока сердца отсутствуют.

Для гемодинамически значимого дефекта клапана, сопровождающегося легочной гипертензией и снижением эффективного сердечного выброса, характерно появление акроцианоза(цианоза губ, кончика носа, пальцев и т.д.), иногда яркого цианотичного ру­мянца на щеках (facies mitralis).

Типичные изменения внешнего вида больных, характер­ные для митрального порока сердца и описанные в предыдущем разделе (астеническое телосложение, плохо развитая скелетная мускулатура, «пепельный» цвет кожи в сочета­нии с цианозом, слабое общее физическое развитие и т.п.

), при митральной недостаточно­сти встречаются не столь часто, как при митральном стенозе, и только в случае выражен­ного дефекта митрального клапана, сформировавшегося в молодом или детском возрасте.

Положение ортпопноэсвидетельст­вует о возникновении левожелудочковой недостаточности и значительном застое крови в малом круге кровообращения.

При правожелудочковой недостаточности выявляются характерные признаки: отекина ногах, набухание шейных вен, увеличение живота в объеме за счет асцита.

Осмотр и пальпация сердца

У большинства больных с митральной недостаточностью преобладает эксцентриче­ская гипертрофия (гипертрофия + дилатация) левых отделов сердца, характерная для их объемной перегрузки. Верхушечный толчокв связи с этим становится усиленным, разлитым и смещается влево, кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

При выраженной недостаточности митрального клапана и присоединении левожелудоч­ковой недостаточности верхушечный толчок может достигать передней подмышечной линии и опускаться вниз в V межреберье.

На верхушке иногда определяется систолическое дрожание низкочастотный экви­валент характерного для митральной регургитации систолического шума.

В тяжелых случаях при более выраженной легочной гипертензии и возникновении гипертрофии и дилатации ПЖ, помимо описанных изменений верхушечного толчка у больных можно обнаружить усиленный и разлитой сердечный толчок, локализующий­ся в III-IV межреберье слева от грудины, а также эпигастральную пульсацию.

Перкуссия

Наиболее характерно смещение левой границыотносительной тупости сердца влево за счет дилатации ЛЖ. Верхняя границаотносительной тупости вверх, как правило, лишь при выраженной дилатации ЛП. Выяв­ляет сглаживание «талии» сердца (митральная конфигурация) со смещением левого контура сердца влево.

В тяжелых и относительно редких случаях, когда на фоне выраженной и длительно существующей легочной гипертензии развивается эксцентрическая гипертрофия ПЖ, к описанным изменениям границ сердца может присоединяться смещение вправо правой границы относительной тупости и правого контура сердца.

Аускультация сердца

Изменения I тона.

Характерно ослабление I тона на верхушке или даже его исчезновение, обусловленные отсутствием герметичности ЛЖ во время фазы изоволюмического сокращения желу­дочка (отсутствие периода замкнутых клапанов). Однако при небольшом клапанном де­фекте и сохраненной систолической функции ЛЖ выраженного ослабления I тона мо­жет не быть и долгое время он сохраняет свою громкость.

Изменения II тона.У многих больных с небольшим дефектом митрального клапана II тон не изменен. Акцент II тона на легочной артерии выявляется лишь в поздних ста­диях заболевания при возникновении левожелудочковой недостаточности и развитии легочной гипертензии.

Иногда выслушивается расщепление II тона, которое мо­жет быть обусловлено более ранним возникновением аортального компонента II тона вследствие укорочения периода изгнания крови из ЛЖ.

Такая ситуация возникает ино­гда при выраженной недостаточности митрального клапана, когда большая часть УО быстро выбрасывается левым желудочком не в аорту, а в левое предсердие, т.е. в ка­меру сердца со сравнительно низким сопротивлением опорожнению ЛЖ.

Патологический III тониногда можно выслушать при недостаточности митрального клапана. Он обусловлен объемной перегрузкой ЛЖ. III тон лучше определяется на вы­дохе.

Систолический шум на верхушке возникает в результате турбулентного тока крови из ЛЖ в ЛП во время периода изгнания. Отсутствие систолического шума почти полностью исключает органическую митральную недостаточность. Систолический шум следует непосредственно за I то­ном или сливается с ним. Он имеет веретенообразную форму, занимая 2/3 или всю систолу.

Шум выслушивается на верхушке и проводится в левую подмы­шечную область. Тембр систолического шума зависит от деформации анато­мических структур на пути обратного кровотока. Иногда систолический шум носит музыкальный характер, что связано с колебаниями хорд, утолщением и уплотнением краев клапанов.

Систолический шум мало изменяется при перемене положения тела и не зависит от фаз дыхания.

Артериальный пульс

В большинстве случаев изменения артериального пульса не характерны для недоста­точности митрального клапана. Сравнительно рано у больных можно выявить склон­ность к тахикардии. При возникновении фибрилляции предсердий пульс неритмичный, количество пульсовых волн существенно меньше ЧСС, определяемой при аускультации сердца (дефицит пульса).

Артериальное давление

Артериальное давление чаще всего нормально. При сниже­нии эффективного сердечного выброса наблюдается уменьшение систоли­ческого и пульсового АД при сохранении диастолического АД.



Источник: https://infopedia.su/15xd0fc.html

Исследовать полость миокарда и клапаны поможет катетеризация сердца: особенности подготовки, проведения и возможные осложнения

Катетеризация правых и левых отделов сердца

Инвазивное (с проникновением в сосудистое русло) исследование, при котором специальный катетер проходит в предсердия или/и желудочки называется катетеризацией (зондированием) сердца. Она может дать представление о давлении внутри камер, составе крови в каждом отделе, работе клапанов, строении стенок и перегородок, используется также для оценки кровотока.

Процедура выполняется с рентгенологической визуализацией под местным обезболиванием. Для контроля за состоянием сердца одновременно может регистрироваться ЭКГ.

Суть метода

Через периферическую артерию или вену на руке (ноге) внутрь сосуда проводят гибкий катетер (полую трубку). Под контролем рентгеновского аппарата проверяют ее движение до нужной полости сердца. Дальнейшие диагностические исследования проводят в виде:

  • контрастирования желудочков (вентрикулография);
  • получения изображения коронарного русла (коронарография);
  • взятия ткани на анализ (биопсия);
  • измерения давления в полостях;
  • анализа крови на содержание кислорода и углекислого газа.

Кроме диагностики состояния клапанов, стенок и перегородок сердца, в ходе катетеризации может осуществляться и лечебное воздействие.

В коронарные артерии вводится надувной баллон и расширяет суженный участок, а для закрепления результата устанавливается металлический каркас, который называется стентом.

При зондировании устраняют отверстия в перегородках, проводят пластику клапанов или корректируют ранее имплантированные протезы.

Через заведенный катетер может быть выполнено прижигание участка миокарда, который вырабатывает аномальные сердечные импульсы. Разрушение выполняется при действии радиоволн, лазерных излучений или замораживанием жидким азотом. Если обнаружен тромб в артерии, то его можно удалить при помощи особых крючков, проведенных внутри катетера к месту закупорки.

Рекомендуем прочитать статью о биопсии сердца. Из нее вы узнаете о показаниях и противопоказаниях, проведении процедуры, возможных осложнениях после.

А здесь подробнее о катетеризации вены.

Показания к проведению

Наиболее распространенными заболеваниями, при которых врач может рекомендовать пройти катетеризацию, являются:

Миксома — одно из показаний к проведению катетеризации сердца

Показаниями к коронарографии могут быть:

  • типичная стенокардия (боль в сердце) и ранняя постинфарктная форма;
  • уточнение диагноза у лиц с высокой профессиональной опасностью (военнослужащие, водители, летчики);
  • обнаруженные признаки ишемии сердечной мышцы на обычной ЭКГ, при мониторировании или после физических проб, сцинтиграфии;
  • неэффективность стандартной терапии;
  • перед операцией на сердце или через время для оценки ее результатов.

В экстренном порядке процедура может быть назначена при внезапном нарастании боли в сердце, недостаточности кровообращения после кардиологических операций или на фоне проводимого планового лечения.

Смотрите на видео о коронарографии и проведении процедуры:

Противопоказания

К ситуациям, в которых риски осложнений превышают диагностическую или лечебную ценность катетеризации сердца, относятся:

  • тяжелая сердечная декомпенсация;
  • угрожающие жизни нарушения ритма;
  • снижение фильтрационной способности почек (концентрация креатинина крови выше 155 ммоль/л);
  • высокая степень артериальной гипертонии, не корректирующаяся медикаментами;
  • сахарный диабет с декомпенсированным течением;
  • острая стадия воспалительных процессов внутренних органов;
  • тяжелые нарушения мозгового кровотока;
  • ишемия тканей конечностей;
  • инфаркт сердечной мышцы менее недельной давности.

Подготовка к процедуре

УЗИ сердца

Обязательным диагностическим минимумом перед катетеризацией считается следующий комплекс:

  • стандартная ЭКГ и суточное мониторирование;
  • УЗИ сердца;
  • рентгенография грудной клетки;
  • УЗИ с допплерографией артерий и вен, через которые вводят катетер;
  • анализ крови общий, на гепатит, сифилис и ВИЧ, коагулограмма, электролиты, глюкоза, почечные пробы и трансаминазы.

Перед исследованием сердца и венечных сосудов пациент должен дать согласие на его проведение, а также подтвердить, что осведомлен о рисках.

Последний прием пищи бывает не позже шести часов до диагностики. За час разрешено выпить немного чистой воды. Перед зондированием нужно освободить кишечник и мочевой пузырь. Прием любых препаратов согласовывают с кардиологом, во время диагностики может понадобиться Нитроглицерин.

До начала катетеризации вводят успокаивающие средства, но все время обследуемый остается в состоянии бодрствования. Следует объяснить больному, что при заведении катетера не возникает боли, возможен только дискомфорт. Поступление контраста может сопровождаться жаром, в это время нужно спокойно и глубоко подышать.

Особенности проведения катетеризации сердца

Пациент размещается на операционном столе, его конечности фиксируют и накладывают электроды для постоянной записи кардиограммы. Подключается капельница с физиологическим раствором.

Место установки катетера обкалывают обезболивающим средством и делают маленький разрез. После заведения в сосуд двигают устройство до сердца под контролем рентген-аппарата.

Если нужная область достигнута, то вводится контраст.

На этом этапе пациент должен покашлять или глубоко вдохнуть, это поможет снять подташнивание при проникновении вещества, нарушение ритма из-за тормозящего влияния препарата на сердечную мышцу.

Хорошие движения диафрагмы при дыхании способствуют лучшей видимости сосудов сердца, а катетер можно завести при необходимости поглубже в ветви легочного ствола.

Все время обследования регистрируется ЭКГ, замеряется артериальное давление и пульс.

Левых отделов

Для исследования камер с артериальной кровью пунктируют артерию плеча или бедра. Из них катетер направляется в аорту, по ней либо в левый желудочек, либо в коронарную сеть. После того, как врач убедился в правильном расположении зонда, вводится контраст и делается серия снимков.

В левое предсердие попасть таким методом проблематично, поэтому катетер заводят по вене бедра в правое предсердие, удлиненной иглой проходят перегородку, затем двигают устройство в левую камеру. При необходимости переходят в желудочек сквозь клапанное отверстие.

Заболевания, которые можно определить после зондирования левых полостей:

  • нарушения работы клапанов;
  • снижение сократительной способности желудочка и изменение его размеров;
  • аневризму;
  • аномальный поток крови из-за пороков сердца.

Правых отделов

Из локтевой или бедренной вены проходят по полым венозным путям до предсердия. После этого возможно направить устройство в пульмональную артерию или в правый желудочек. Момент торможения в ветвях пульмонального ствола называется положением задержки. В это время в катетер поступает артериальная кровь и возможно определить уровень давления в сети артерий, а не вен.

При зондировании этой половины сердца исследуют трикуспидальный клапан и работу легочного.

Всех полостей одновременно

Используется способ, при котором сочетается установка одного катетера через венозную сеть в правые отделы, а второго по артериям – в левые.

Эти два устройства оптимально расположить таким образом, чтобы их разделил один из клапанов, тогда удается определить перепады давления, которые создаются при работе камер сердца.

Такая методика названа синхронной, или симультантной.

При легочной гипертензии

Для введения зонда проходят плечевую вену, под нее подкладывают две кетгутовые нити, дальний конец перевязывают. Катетер заполняется физиологическим раствором с Гепарином (предварительно проводится инъекция в вену 10 мл 2% Новокаина).

Зонд плавно перемещают до верхней полой вены, затем в правое предсердие и общий пульмональный ствол. По нему можно попасть в нижнюю ветвь правой артерии, а если нужно пройти другие ответвления, то после вращения зонд смещается книзу и вводится повторно.

Восстановление после

На 8 — 10 часов пациенту рекомендуется строгий постельный режим. Рука или нога, которые были использованы для катетеризации, должны быть выпрямлены, а место введения зафиксировано давящей повязкой.

Проводится ЭКГ для контроля за состоянием сердечной мышцы, по его результатам назначают сердечные препараты или продолжают прежний курс лечения.

При наличии болевого синдрома дополнительно могут быть введены анальгетики. Если есть склонность к аллергическим реакциям, то назначается инъекция Тавегила или Супрастина для их предотвращения.

После этого времени рекомендуется как можно больше пить (при отсутствии отеков), особенно полезны свежие соки из апельсинов, абрикосов и яблок.

Расшифровка результата

Нормальными считаются данные в том случае, если не обнаружено изменений размеров полостей, толщины стенок, их движения, направления потока крови или работы створок клапанов. Венечные артерии сердца должны быть проходимы полностью, их внутренняя поверхность у здоровых людей гладкая.

Если имеются заболевания сердца, то получают следующие результаты:

  • повышенное давление из-за затруднений выброса крови из желудочков (легочная или артериальная гипертензия, пороки клапанов);
  • сужение венечных артерий, а особенно левой ветви и передней межжелудочковой (ишемия миокарда, показано шунтирование);
  • снижено движение стенки (аневризма, кардиомиопатия, аномалия строения врожденная);
  • перепад давления на клапане (стеноз);
  • обратное движение крови (недостаточность смыкания створок);
  • содержание кислорода в правых отделах выше нормы (дефект перегородки со сбросом крови из левой половины в правую);
  • уровень насыщенности кислородом в левых камерах понижен (поступление венозной крови из правой половины).

Возможные осложнения

У большинства пациентов отмечается нормальная переносимость процедуры и отсутствие каких-либо последствий. Но нужно понимать, что вероятность осложнений хоть и низкая, но остается. К наиболее серьезным относятся:

  • нарушение ритма сердца;
  • формирование тромба;
  • инсульт;
  • инфаркт;
  • попадание воздуха в катетер и закупорка артерии (вероятен смертельный исход);
  • аллергия на контраст, в тяжелой форме – анафилактический шок;
  • тампонада сердца;
  • коллаптоидное состояние или кардиогенный шок;
  • инфицирование или кровотечение той области, где был катетер;
  • повреждение венечной артерии;
  • нарушение работы почек после выведения контраста.

Тампонада сердца — одно из возможных осложнений после катетеризации

Средняя стоимость процедуры

Средний ценовой диапазон для катетеризации сердца (без дополнительных лечебных манипуляций) составляет 14500 — 15700 рублей (7200 — 8600 гривен). Стоимость зависит от оборудования, где проводится зондирование, а также категории медицинского учреждения.

Рекомендуем прочитать статью о коронаграфии сосудов сердца. Из нее вы узнаете о показаниях и противопоказаниях, проведении процедуры, восстановительном периоде.

А здесь подробнее о балонной контрпульсации.

Введение катетера в полости сердца через периферические артерии или вены помогает исследовать работу его клапанов и стенок. При зондировании возможно провести дополнительные диагностические или лечебные процедуры.

Методика позволяет оценить состояние правой и левой половины сердца по-отдельности или одновременно, а также выявить отклонения в коронарном или легочном кровообращении. Катетеризация относится к инвазивному, но достаточно безопасному способу обследования. Тем не менее есть противопоказания к ее проведению и осложнения, которые возникают в ходе и после процедуры.

Источник: http://CardioBook.ru/kateterizaciya-serdca/

Методы и техника катетеризации правых отделов сердца

Катетеризация правых и левых отделов сердца

Катетеризация правых отделов сердца позволяет выполнить измерение и анализ давления в правом предсердии, правом желудочке, легочной артерии, определить давление заклинивания легочных капилляров, измерить СВ методом термодилюции и провести поиск внутрисердечных шунтов. Образцы крови для оксиметрии следует забирать из верхней полой вены и легочной артерии (ЛА).

Катетеризацию правых отделов сердца выполняют антеградно через нижнюю полую вену или верхнюю полую вену. Обычно используют чрескожный доступ через бедренную, подключичную, яремную или переднюю кубитальную вены. Анатомия крупных артерий и вен, применяемых для катетеризации сердца, показана на рисунке ниже.

При катетеризации левых отделов сердца по методике Judkins наиболее часто используют чрескожный доступ через бедренную вену.

Однако если катетер после исследования нужно оставить, доступ через внутреннюю яремную вену может стать более предпочтительным. При этом доступе пациент имеет возможность сидеть в кровати, а не лежать.

Доступ через внутреннюю яремную вену предпочтительнее подключичного, т.к. при нем уменьшается риск пневмоторакса.

Применяя набор для микропункции с иглой 21G, можно уменьшить возможную травму из-за случайной пункции сонной артерии.

После пункции яремной вены набор для микропункции может быть заменен на больший интродьюсер (например, 7F), необходимый для катетеризации правых отделов сердца.

Дополнительное использование портативного сосудистого ультразвукового датчика может помочь локализовать яремную вену в трудных условиях, например у пациентов с короткой толстой шеей или после множественных предшествующих катетеризаций.

Основные артерии, используемые для доступа во время катетеризации сердца.
На предплечье показаны только поверхностные вены.
а) Катетеры с флотирующим баллоном. Катетеры с флотирующим баллоном наиболее простые, и их применяют чаще всего. Если необходимо определить СВ методом термодилюции, используют катетеры с термисторами, такие как катетеры Swan-Ganz.

С помощью таких катетеров можно измерить внутрисердечное давление и насыщение крови кислородом для обнаружения внутрисердечных шунтов. Эти гибкие катетеры направляются потоком крови, но при бедренном доступе для канюлирования ЛА и определения места заклинивания легочных капилляров почти всегда необходима флюороскопия.

Катетеры для катетеризации правых отделов сердца имеют J-образную кривизну для облегчения прохождения из ВПВ в ЛА или S-кривизну при бедренном доступе.

Другие катетеры для катетеризации правых отделов сердца с флотирующим баллоном и отверстием на кончике более жесткие и легко управляемые, что позволяет провести через катетер обычный 0,035- или 0,038-дюймовый проводник для облегчения манипуляции. Это снижает возможность определения СВ методом термодилюции, но позволяет получить более точные значения давления из-за уменьшения катетерных «хлыстовых» артефактов и большего отверстия на кончике.

Для проведения флотирующего баллонного катетера через бедренную вену существует два способа. Часто катетер может быть проведен прямо через ПП и трехстворчатый клапан. Попав в ПЖ, катетер направляется вверх прямо в выходной отдел ПЖ. В ВОПЖ можно легко попасть, если продвигать катетер, слегка вращая его по часовой стрелке.

Затем следует дать возможность баллону попасть в ЛА, в позицию заклинивания. При необходимости глубокий вдох или кашель могут облегчить это движение и способствовать прохождению через клапан ЛА. Если катетер продолжает продвигаться ниже, к верхушке ПЖ, следует использовать другой метод, т.к.

при дальнейшем продвижении есть риск перфорации верхушки ПЖ.

Другой метод катетеризации ПЖ флотирующим баллоном представлен на рисунке ниже. В ПП формируется петля, в которой конец катетера направлен латерально.

Петлю можно сформировать, зацепив конец катетера в печеночной вене или продвигая катетер до тех пор, пока он не будет направлен латерально в ПП.

После формирования петли катетер следует продвигать дальше, при этом кончик его направляется вниз и затем медиально через трикуспидальный клапан (ТК). Антеградныи кровоток должен направить катетер в ЛА.

После установки катетера в позицию заклинивания избыточную петлю следует убрать легким подтягиванием.

б) Нефротирующие катетеры. При использовании катетера с концевым отверстием (например, Curnand или многоцелевого) без баллона на конце техника каннуляции ЛА заметно отличается.

Для продвижения в ЛА катетер необходимо вращать. Его следует направлять вниз через ТК и затем вверх в ВОПЖ.

Как правило, рекомендуется сделать одну попытку формирования петли в ПП до продвижения в ПЖ, чтобы уменьшить риск перфорации.

Наличие открытого овального окна, имеющегося у 20-30% взрослых пациентов, позволяет получить доступ к ЛП, используя многоцелевой катетер с концом, направленным медиально и слегка кзади. Катетер медленно подтягивают из ВПВ или ПП до начала легкого движения кончика вперед и медиально.

Затем у пациентов с открытым овальным окном катетер пролабирует в ЛП при небольшом давлении на межпредсердную перегородку. Присутствие катетера в ЛП может быть подтверждено кривой давления, образцами крови, показывающими насыщение ее кислородом, или ручным введением контраста.

Если необходим доступ в ЛП, который не может быть обеспечен с помощью этого метода, следует предпринять транссептальную катетеризацию.

Томографическая анатомия бедренных артерии и вены для чрескожной катетеризации: (а) Схема, показывающая направление бедренных артерии и вены ниже паховой связки, которая проходит от передневерхней ости подвздошной кости к лонному бугорку. Надрез кожи для пункции артерии следует делать на 3 см ниже связки и прямо над местом пульсации бедренной артерии; для пункции вены надрез кожи следует делать на том же уровне, но приблизительно на один палец медиальнее. Хотя этот уровень не точно соответствует кожной складке у большинства пациентов, анатомическая локализация относительно паховой связки служит более постоянным ориентиром. (б) Флюороскопическая локализация надреза кожи (отмечено концом зажима) на нижней границе головки бедренной кости (ГБК). (в) Катетер (прозрачная стрелка) введен через кожный надрез в общую бедренную артерию (ОБА),

выше бифуркации на поверхностную бедренную артерию (ПБА) и глубокие ветви (Вет) (стрелки).

Катетеризация правых отделов сердца из бедренной вены (схематичный вид): (А) Катетер в правых отделах сердца, изначально расположенный в правом предсердии (ЛП), направлен к боковой стенке предсердия. Вращением против часовой стрелки катетер направляют кзади, что позволяет попасть в верхнюю полую вену (ВПВ). Хотя на рисунке и не видно, но вращение катетера по часовой стрелке с ориентацией кпереди будет способствовать его введению в ушко правого предсердия (УПП), препятствуя катетеризации ВПВ. (Б) Катетер подтягивают назад в правое предсердие и направляют латерально. Вращением по часовой стрелке конец катетера направляют антеромедиально и через трехстворчатый клапан. Конец катетера ориентируют горизонтально, точно за позвоночником, и позиционируют ниже выходного отдела правого желудочка (ВОПЖ). Затем дополнительным вращением по часовой стрелке катетер направляют вверх и продвигают в легочную артерию и правую легочную артерию (ПЛА). (В) При катетеризации расширенных правых отделов сердца используют два приема. Для достижения трехстворчатого клапана может потребоваться большая петля с направленным вниз концом катетера, которую формируют, зацепив конец катетера за печеночную вену (ПВ) и быстро продвинув его в правое предсердие. Техника обратной петли (нижний ряд) обеспечивает направление конца катетера вверх к выходному отделу правого желудочка.

ЛА—легочная артерия; НПВ — нижняя полая вена; ПЖ—правый желудочек.

– Читать “Метод Judkins катетеризации левых отделов сердца”

Оглавление темы “Катетеризация сердца”:

Источник: https://dommedika.com/cardiology/kateterizacia_pravix_otdelov_serdca.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.